AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline慢性冠動脈疾患管理ガイドライン2023：β遮断薬の非推奨など
いくつか注目点がある
β遮断薬の非推奨的記載、魚脂・ω３不飽和脂肪酸のサプリメントなど非推奨、造影検査ルーチンに対する非推奨など。
定期的な解剖学的検査や虚血検査は、臨床的あるいは機能的状態に変化があった人に限定すべきとのこと。駆出率検査もやり玉に上がっている。
やはりβ遮断薬の取り扱いが臨床の場で問題になりそう。
Virani, Salim S, L Kristin Newby, Suzanne V Arnold, Vera Bittner, LaPrincess C Brewer, Susan Halli Demeter, Dave L Dixon, et al. “2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patien Ts With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Assoc Iation/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Prac Tice Guidelines.” Circulation, July 20, 2023, 10.1161/CIR.0000000000001168 . .
慢性冠疾患に対する10のメッセージ
1. リスクアセスメント、検査、治療における意思決定を共有しながら、健康の社会的決定要因と関連コストを考慮した患者中心のチーム医療を重視する。
2. すべての慢性冠疾患（CCD）患者には、健康的な食習慣と運動を含む非薬物療法が推奨される。
3. 拘束のないCCD患者には、座っている時間を減らし、有酸素運動やレジスタンス運動を増やす活動など、習慣的な身体活動に参加することが推奨される。対象となる患者に対する心臓リハビリテーションは、罹患率や死亡率の低下など、心血管系に大きな利益をもたらす。
4. 糖尿病のない群も含め、CCD患者の特定の群には、ナトリウムグルコース共輸送体2阻害薬とグルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬の使用が推奨される。(注意、“SGLT-2阻害薬はCCDと2型糖尿病またはLVEFが低下した心不全の患者に対して強く推奨され、GLP-1受容体作動薬も同様に2型糖尿病を合併したCCDに対して推奨されている”ということで拡大解釈せぬように・・・)
5. CCD患者におけるβ遮断薬の使用に関する新しい推奨事項：
(a)過去1年間に心筋梗塞がなく、左室駆出率が50％以下であり、β遮断薬治療の他の一次適応がないCCD患者では、転帰を改善するために長期のβ遮断薬治療は推奨されない；
(b)カルシウム拮抗薬かβ遮断薬のいずれかが抗狭心症療法の第一選択薬として推奨される。
6. スタチンはCCD患者の脂質低下療法の第一選択薬である。いくつかの補助療法（eg, ezetimibe, PCSK9 [proprotein convertase sub-tilisin/kexin type 9] inhibitors, inclisiran, bempedoic acid）が選択された集団に使用されることがあるが、inclisiranのような新規薬剤の臨床成績データは得られていない。
7. 特に出血のリスクが高く、虚血リスクが低～中等度である場合には、抗血小板二重療法の投与期間を短縮することは多くの状況で安全かつ有効である。
8. 魚油やオメガ3脂肪酸、ビタミン類を含む非処方薬や栄養補助食品の使用は、心血管イベントの減少に有益でないことから、CCD患者には推奨されない。
9.臨床的または機能的状態の変化を伴わない定期的な解剖学的または虚血学的検査は、CCD患者のリスク層別化や治療の意思決定の指針としては推奨されない。
10.電子タバコはニコチン代替療法と比較して禁煙成功の可能性を高めるが、長期的な安全性データが不足しており、継続使用のリスクがあるため、電子タバコは禁煙の第一選択療法としては推奨されない。
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記事：American Guidelines Sour on Beta-Blockers for Chronic Coronary Disease | MedPage Today
慢性冠疾患（CCD）に関するアメリカの新しいガイドラインは、狭心症、冠動脈血行再建術の既往、急性冠症候群の既往の有無にかかわらず、不均一なグループに対する管理上の注意を修正した。
1つには、米国心臓協会（AHA）と米国心臓病学会（ACC）は、外来CCD患者はもはやβ遮断薬を開始すべきではないとしている。最近の観察研究に基づいて、過去1年間に心筋梗塞（MI）がない場合、左室駆出率が50％以下である場合、あるいはβ遮断薬治療の他の主要な適応がない場合には、β遮断薬の長期投与を推奨しないというクラスIIIの声明が発表された。
Virani氏らは、CCDは、心筋梗塞や血行再建術の既往の有無にかかわらず、閉塞性および非閉塞性の冠動脈疾患（CAD）、非侵襲的検査によってのみ診断される虚血性心疾患、さまざまな基礎的原因を有する慢性狭心症症候群を対象としていると指摘した。米国では約2,010万人がCCDを合併しているという。
左室駆出率（LVEF）50％以下、狭心症、不整脈、コントロールされていない高血圧の既往がなく、心筋梗塞の既往のためにすでにβ遮断薬を使用しているCCD患者において、ガイドラインの著者らは、クラスIIbの推奨として、主要な有害心血管イベントを減少させるためにβ遮断薬の長期使用の適応を再評価することは「妥当であろう」と判断した。
一方、ガイドラインが指示する内科的治療にもかかわらず、生活習慣に制限のある狭心症で、血行再建術に適応のある冠動脈狭窄を有する患者の症状改善のための血行再建術、あるいは、重大な左主幹部病変、あるいは重度の左室（LV）機能障害を有する多枝病変で、内科的治療単独よりもバイパス手術＋内科的治療が推奨される患者の生存率改善のための血行再建術については、修正された勧告ではクラスIの推奨となっている。
AHAとACCは引き続き健康的な食事と運動を推奨している。スタチンは依然として脂質低下の第一選択薬であり、エゼチミブ（ゼチーア）、PCSK9阻害薬、インクシラン（レクビオ）、ベムペド酸（ネクスレトール）は補助療法としてクラスIIの支持は弱い。
一方、SGLT-2阻害薬はCCDと2型糖尿病またはLVEFが低下した心不全の患者に対して強く推奨され、GLP-1受容体作動薬も同様に2型糖尿病を合併したCCDに対して推奨されている。
定期的な解剖学的検査や虚血検査は、臨床的あるいは機能的状態に変化があった人に限定すべきであり、CCD患者のリスク層別化や治療方針の決定のためではない。
ニューヨークのNYU Langone Health SystemのSunil Rao医学博士と2人の同僚は、"安定した患者にはルーチンの負荷試験や冠動脈造影の役割はない "と、添付の論説で同意した。
「ガイドラインには特に記載されていませんが、実際的なアプローチとして、LVEFが植え込み型除細動器の適合値に近い患者には、臨床状態に変化がなくても、LVEFの定期的な評価を考慮してもよいかもしれません。そうでなければ、定期的なLV機能評価の役割はない。
β遮断薬に対する消極的な態度について、Rao博士らは、これは観察データに基づくものであり、現在進行中のいくつかの無作為試験では、さまざまなタイプのCCD患者において、β遮断薬が現代の二次予防にどの程度有効であるかが評価されていることを指摘した。
「重要なことは、このガイドラインはガイダンスを提供するものであり、臨床的判断を補完するものであって、それに取って代わるものではないということである。CCDの管理に関するエビデンスが進化し続ける中で、臨床医と患者が死亡率の低下とQOLの向上という共通の治療目標を達成できるようにするために、ガイドラインは "生きた文書 "である必要があります」と、彼らは訴えた。
新ガイドラインは、米国臨床薬理学会、米国予防心臓病学会、米国脂質学会、予防心臓血管看護学会と共同で作成され、米国心臓血管造影・インターベンション学会の承認を受けている。
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β遮断薬のところの訳
この有効性は心筋梗塞の既往のある患者とない患者で認められた。さらに，KAMIRNIH（Korea Acute Myocardial Infarction RegistryNational Institute of Health）の登録データから，β遮断薬治療の臨床的利益はLVEFが低下した患者（40％以下）だけでなく，LVEFが中程度の患者（40〜49％）にも及ぶ可能性が示唆されている。心不全患者におけるβ遮断薬使用の詳細については、「2022年AHA/ACC/HFSA心不全治療ガイドライン」を参照されたい20。さまざまなβ遮断薬が、LV収縮機能障害を有する心不全患者における有効性を評価する複数の臨床試験の中心となっている3,4,8,30。 CIBIS-II（Cardiac Insufficiency Bisoprolol Trial II）、COPERNICUS（Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study）、MERIT-HF（Metoprolol Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure）のRCTでは、LV収縮不全患者におけるビソプロロール、カルベジロール、コハク酸メトプロロールの心血管死やMACEの減少に対する臨床的有効性が示されている。これらの試験において、ビソプロロールは1日10mg、コハク酸メトプロロールは1日200mg、カルベジロールは1日2回25mg（体重84kgを超える患者には1日2回50mg）を目標用量として用量漸増が継続された。安定した虚血性心疾患患者に関するACC/AHAのガイドラインの以前の版では，心筋梗塞の既往があり，LV収縮機能が保たれている患者にはβ遮断薬療法の使用が推奨されていたが，この推奨は非現代的な時代に収集されたデータに基づいていた。
心筋梗塞患者における適時の再灌流／血行再建と漸進的な薬物療法（抗血栓療法や脂質低下療法を含む）が行われるようになった現代では，LV収縮機能障害がない場合のβ遮断薬治療の長期使用（1年以上）の推奨は疑問視されている。LV systolic functionが保たれているMI後の患者を評価した現在の時代の観察研究では，臨床的有用性を示唆する研究もあれば，β遮断薬治療の長期使用による臨床的有用性の欠如を示した研究もあり，矛盾した結果が示されている。
REBOOT-CNIC（Treatment with Beta-blockers after MI without Reduced Ejection Fraction），REDUCESWEDEHEART（Evaluation of Decreased Usage of Beta-blockers After MI in the Swedeheart Registry），BETAMI（Beta-blocker Treatment after Acute MI in Revascularized Patients without Reduced LVEF）など，現在進行中の大規模無作為比較臨床試験がある、 およびDANBLOCK（Danish Trial of Beta-blocker Treatment after MI Without Reduced LVEF）は，LVFが低下していないMI後の患者を含むCCD患者におけるβ遮断薬治療の有効性，安全性，QOLをより明確にすることを目的としている。
心筋梗塞の既往やLV収縮機能障害のないCCD患者では，β遮断薬による心血管死抑制効果は示されていない。REACH（Reduction of Atherothrombosis for Continued Health）登録では，心筋梗塞の既往のないCAD患者を評価し，主要エンドポイントである心血管死，非致死的心筋梗塞，非致死的脳卒中に対するβ遮断薬治療の効果を検討した。同様に、National Cardiovascular Data Registry CathPCI registryの最近の解析では、PCIを受けたMI歴、LV収縮不全、収縮期HFのない安定狭心症患者においてβ遮断薬の臨床的有用性が評価された。 同様の結果はCHARISMA（Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance）試験の事後解析でも認められ、MIやHFの既往のない患者ではβ遮断薬の使用による心血管イベントの減少は観察されなかった。
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