BMJ:心不全管理の進歩
ベースが２−3年前の知見らしいので、ちょっと古い部分があるのかもしれない。
Heidenreich, Paul, とAlexander Sandhu. 「Advances in management of heart failure」. BMJ, 2024年4月10日, e077025. https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077025 .
Claude要約
以下が日本語訳です。
高齢化が進む多くの国で心不全の罹患率が増加しています。幸いなことに、過去数年で心不全の新しい治療法が開発され、患者の予後が改善されるなど、著しい科学的進歩がありました。この総説では、心不全の診断と内科的管理に焦点を当て、これらの変化について検討しています。
これらの変化には以下のようなものが含まれます。左室駆出率が低下した心不全患者に対して、4つの基本的な薬剤クラス(治療の柱)の使用が推奨されるようになったこと、駆出率がより高い患者に対してはSGLT2阻害薬の使用が推奨されるようになったこと、心不全と診断された後は生命予後を改善する治療法を早期に開始することの重要性が示されたこと、などです。デバイス管理や薬物以外の管理法についても、新しい臨床試験の結果を受けて進化してきました。
この総説では、2021年と2022年にそれぞれ発表されたヨーロッパ心臓病学会とアメリカ心臓病学会/アメリカ心臓協会/アメリカ心不全学会の心不全診療ガイドライン以降に公表された根拠を強調しています。これらの新しい治療法をどのように臨床現場に実装していくべきかを明らかにするためには、さらなる研究が必要です。
以下、一部訳
HFpEFの診断
HFpEFの診断は特に困難です。なぜなら、充満圧の上昇を確認することが難しいからです。ほとんどのHFpEF の定義では、弁膜症、不整脈、心膜疾患、または高心拍出量による心不全症状を呈する患者は除外されます。左室充満圧の上昇を判断するための金標準は侵襲的な心臓カテーテル検査ですが、非侵襲的に診断することも可能です。しかし残念ながら、感度も特異度も高い単一の非侵襲的検査結果はありません(図2）。
SGLT2阻害薬がHFpEFの患者に有効だと示された2つの臨床試験では、以下の登録基準が使用されていました。NYHA II-IV度の症状、利尿薬の使用、洞調律時はNT-proBNP>300pg/mL、心房細動時はNT-proBNP>600 or >900pg/mL、構造的心疾患(左房拡大、左室肥大)の存在(DELIVER試験)、または最近の心不全入院歴(EMPEROR-Preserved試験)。
HFrEF治療の４つの薬物治療という柱
以下は、テキストの要点を要約した箇条書きリストです：written with ChatGPT4
ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリリシン阻害剤）：
心不全治療の基本療法として推奨されています（心筋収縮率低下型心不全：HFrEF）。
エナラプリルと比較して心血管死亡率および心不全による入院を大幅に減少（PARADIGM-HF試験）。
急性心不全で入院した患者において、サクビトリル／バルサルタンの導入はNT-proBNPレベルを低下させ、安全であった（PIONEER-HF試験）。
ARNIは、重度の心不全（NYHAクラスIV）や慢性的にイノトロープ療法を受けている患者には推奨されません（LIFE研究）。
SGLT2阻害剤：
当初は糖尿病の血糖コントロール向上のために開発されましたが、心不全の予防および心血管死亡率の低下が示されました。
心筋収縮率低下型心不全治療の4つの柱の一つとして組み込まれています。
SGLT1およびSGLT2を阻害するソタグリフロジンは、心臓死および心不全による入院・緊急来院を減少させる効果が示されました（糖尿病および心不全患者を対象とした研究）。
治療の迅速な開始の重要性：
入院後の心不全治療薬の迅速な増量が、再入院と死亡率の大幅な減少につながる（STRONG-HF試験）。
ダパグリフロジンおよびソタグリフロジンの速やかな臨床効果が心血管死亡または心不全悪化の減少につながる（DAPA-HF試験）。
利尿薬：
心不全の兆候や症状の緩和には不可欠ですが、死亡率の改善には寄与しません。
TRANSFORM-HFやADVORなどの試験で、心不全管理における異なる利尿薬およびその組み合わせの効果が示されました。
この要約は、心不全管理の進展に焦点を当て、ARNIやSGLT2阻害剤などの新しい薬剤クラスの有効性、急速な薬物増量の影響、および利尿薬の症状管理における役割を強調しています。
進行性心不全の治療
心不全は最適な治療を受けていても進行することがあり、心不全専門医への適切な紹介タイミングが重要です。I-NEED-HELPという略語は、その紹介のための潜在的なトリガーを提供します。
左室補助装置（LVAD）による治療の臨床成績は時間とともに改善され続けています。植込み後の5年生存率が50%以上に改善されたほか、脳卒中や消化器系出血の発生率も減少しています。Heartware LVADのリコール後、HeartMate 3遠心流左室補助装置は唯一の耐久性のある利用可能なLVADです。MOMENTUM 3試験（HeartMate 3を使用した多施設マグレブ技術に関する機械的循環支援療法の患者における研究）では、HeartMate 3はHeartMate 2軸流ポンプよりも再手術率、ポンプ血栓、脳卒中、消化器系出血の発生率が低いことが示されました。
心臓移植は、ステージDの心不全患者にとって治療の基石です。心臓移植後の中央生存期間は現在12年を超えています。B型肝炎陽性ドナーや循環停止後の心臓の移植が可能となり、潜在的なドナープールが拡大しました。ドナーの保存の改善により、より遠方へのドナーの共有が可能になりました。
薬物療法やデバイスを使用しない治療法
ナトリウムと水分制限
心不全の症状を軽減するために、食事中のナトリウム摂取制限が一般的に推奨されています。しかし、そのような制限を支持するデータは限られています。SODIUM-HF（心不全における100mmol以下の食事介入研究）試験では、806人の患者を1日1500mg未満の低ナトリウム食または通常のケアに無作為に割り当てました。その結果、心血管系の入院、心血管系の緊急外来訪問、または全原因による死亡率は同様でした（ハザード比0.89、0.63から1.26）。注目すべきは、低ナトリウム食をとった患者が患者報告の健康状態が高かったことです。アメリカの心血管病ガイドラインは、心不全のある患者とない患者の両方に食事のナトリウム制限を推奨しています。しかし、過度のナトリウム制限が栄養不良につながる可能性や有害な神経ホルモン活性を悪化させる可能性があるという懸念もあります。ナトリウム摂取の節度は合理的かもしれませんが、結果の改善が示されている治療の最適化に焦点を当てるべきです。
心不全における水分制限も複数の無作為化試験で検討されています。6つの試験を対象としたメタアナリシスでは、自由な水分摂取が心不全による再入院や全原因死亡率を増加させなかったことが見出されました。したがって、心不全ガイドラインは現在、水分制限の利益が不確実であるか、その効果の証拠にギャップがあることを示しています。
心臓リハビリテーション
心臓リハビリテーションは通常、左室駆出率が低下した心不全患者や心血管手術（例えば、冠動脈バイパス手術）を受けた患者に予約されています。REHAB-HF（高齢急性心不全患者におけるリハビリテーション療法）試験は、左室駆出率にかかわらず心不全で入院した高齢者の身体機能が専門のリハビリテーションによって改善されたことを発見しました。3990人の参加者を対象とした13の無作為化試験のメタアナリシスは、追跡調査12ヶ月で、6分間歩行距離（平均21.0m、信頼区間1.57から40.4m）とミネソタ心不全生活スコア（平均改善5.9、1.0から10.9）が改善されたことを示しました。HFpEF患者向けのリハビリテーション戦略の利益を評価するための追加試験が進行中です。
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