フィネレノン：2型糖尿病におけるCKDの尿中アルブミン・クレアチニン比（UACR）への効果が果たして意味あるものなのか？

検査値のみ改善していても、臨床的アウトカムが改善しなければ無意味

「2型糖尿病における慢性腎臓病の進行に対するフィネレノンの効果の多くはアルブミン尿症の減少によるもの」と題された研究は、『内科学年報』に掲載され、2型糖尿病を持つ人々における慢性腎臓病の進行を防ぐ上で、フィネレノンによる早期のアルブミン尿症の減少が重要な要因であることを示唆しています。この研究では、4ヶ月での尿中アルブミン・クレアチニン比（UACR）の減少が、4年間にわたる腎臓のアウトカムに対する治療効果の84%、心血管のアウトカムに対する効果の37%を媒介したことが分かりました。

フィネレノンは非ステロイド性で選択的なミネラロコルチコイド受容体拮抗薬であり、慢性腎臓病および2型糖尿病患者におけるアルブミン尿症の減少に効果があることが示されています。G.L. バクリスらによって行われた研究では、フィネレノン治療が慢性腎臓病および2型糖尿病患者における腎不全および心血管イベントのリスクを低減する結果となったことが分かりました。

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Agarwal, Rajiv, Wanzhu Tu, Alfredo E Farjat, Youssef M K Farag, Robert Toto, Sanjay Kaul, Robert Lawatscheck, ほか. 「Impact of Finerenone-Induced Albuminuria Reduction on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes : A Mediation Analysis」. Annals of internal medicine, 2023年12月5日, 10.7326/M23-1023 . .

背景：
慢性腎臓病（CKD）と2型糖尿病（T2D）を持つ患者において、非ステロイド性ミネラロコルチコイド受容体拮抗薬であるフィネレノンは、心血管および腎不全のアウトカムを減少させます。フィネレノンはまた、尿中アルブミン・クレアチニン比（UACR）を低下させます。フィネレノンによるUACRの変化が心血管および腎不全のアウトカムにどのような影響を与えるかは不明です。

目的：
基準値と4ヶ月目の間のlog UACRの変化によって測定される腎損傷の変化によって媒介される、4年間にわたる腎臓および心血管リスクの減少の割合を定量化する。

デザイン：
フィネレノンの2つのフェーズ3、二重盲検試験からのプールされたデータを使用した事後的媒介分析。（ClinicalTrials.gov: NCT02540993およびNCT02545049）

設定：
48カ国の複数の臨床サイト。

患者：
CKDとT2Dを持つ12,512人の患者。

介入：
フィネレノンとプラセボ（1:1）。

測定：
複合腎（腎不全、基準値からの推定糸球体濾過率の持続的な≥57%の減少[血清クレアチニンの約2倍の増加]、または腎疾患死）および心血管（心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、または心不全による入院）のアウトカムに対して別々の媒介分析が行われました。

結果：
基準値時の中央値UACRは514 mg/gでした。UACRの30%以上の減少は、フィネレノン群の3338人（53.2%）とプラセボ群の1684人（27.0%）で見られました。UACRの減少（連続変数として分析）は、腎臓および心血管のアウトカムに対する治療効果の84%および37%を媒介しました。
UACRの変化が二値変数として分析された場合（つまり、ガイドライン推奨の30%減少の閾値が達成されたかどうか）、各アウトカムに対する媒介された割合はそれぞれ64%および26%でした。

制限：
現在の所見は他の薬剤に容易に拡張できるものではありません。

結論：
CKDとT2Dを持つ患者において、早期のアルブミン尿症の減少は、CKD進行に対する治療効果の大部分および心血管アウトカムに対する効果の適度な割合を占めました。