ARDSの定義は形而上学的であるべきで、薄っぺらい定義に引きづられている

実証主義的定義に失敗したからということなのだろうか？

なかなか辛辣な批評である

Defining Acute Respiratory Distress Syndrome (Again): A Plea for Honesty
Martin J. Tobin, etlAC al.
https://doi.org/10.1164/rccm.202210-1987LE

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の定義における迷いについて、Ranieri博士らの率直な意見を賞賛したい（1）。しかし、私は彼らがその迷路の広さと深さをもっと説明してほしかったと思う。
ベルリンの定義の3本柱はそれぞれ薄っぺらい。X線写真による浸潤の基準は、カッパスコアが0.296と、評価者間の一致が最悪である(2)。PaO2/FiO2比は、PaO2とFiO2の曲線関係が換気灌流の不均衡やシャントの程度によって変化するため混乱が生じ（3、4）、基礎的基準としては全く不適当である。発症から7日後というのは、気まぐれである。
ベッドサイドでARDSと診断するには、Ashbaughらによるオリジナルの定義で十分である(Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967;2:319–323.)。ベッドサイドのケアにとって、その後の再定義はどれも臨床家にとって進歩とは言えない。

https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202210-1987LE?af=R#_i1

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Ranieri VM, Rubenfeld G, Slutsky AS. Rethinking Acute Respiratory Distress Syndrome after COVID-19: If a “Better” Definition Is the Answer, What Is the Question? Am J Respir Crit Care Med. 2023 Feb 1;207(3):255–60.

https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202206-1048CP

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の定義については、「ARDS」という用語の必要性を疑問視する声もあるなど、やや議論の多い歴史がある。この論争は、ARDSの発生率の著しい増加、ベルリンの定義にうまく当てはまらない比較的新しい治療法、および資源が限られた環境での診断の難しさを考えると、コロナウイルス病（COVID-19）の流行によって増幅されてきた。我々は、ARDSの定義を改訂する試みには、もともと心理学者や社会科学者によって開発され、他の医学分野でもゴールドスタンダードを持たない臨床症候群の定義を作成し評価するのに使用されている枠組みを適用することを提案する。この枠組みは、信頼性、実現可能性、妥当性の指標を中心に構成されている。ARDSの定義の将来の改訂には、提案された定義を経験的に検証するための目的、方法論、および枠組みが含まれるべきである。重症症候群の定義を改訂する試みは、通常、より良いものにすることを望むものである。


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2012年、コンセンサス会議によりARDSの定義が改訂された(Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al.; ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA 2012;307:2526–2533.)。ベルリン定義は、アメリカ・ヨーロッパ・コンセンサス会議の定義(Ferguson ND, Davis AM, Slutsky AS, Stewart TE. Development of a clinical definition for acute respiratory distress syndrome using the Delphi technique. J Crit Care 2005;20:147–154.)に対して比較的小さな変更となった。重症ARDSの定義として、Fergusonと共同研究者によって提案された定義に類似したものと、P:Fのみに基づく2つの定義が提示された。大規模データベースのデータを使用したところ、どちらの定義も死亡率や肺損傷の他のマーカーが同程度の群を形成したが、後者の方がより多くの患者を含んでいた。事前に規定された規則を用いて、より単純な重症ARDSの定義が維持された。

このようなすべての研究にもかかわらず、ARDSの定義には、資源の豊富な環境と資源の乏しい環境の両方において多くの限界があり、その多くはコロナウイルス疾患（COVID-19）によって増幅された。これには、高流量鼻腔酸素を使用している患者は（定義上）ARDS基準を満たすことができないという事実（17）、肺超音波の使用が盛んになるにつれてCXRの使用が減少していること（18）、動脈血ガス分析の使用が減少し動脈血酸素飽和度の使用が増加していること（19）、standardized ventilator settingsの役割（20）、が含まれます。
Matthayと共同研究者は、高流量経鼻酸素、肺超音波、パルスオキシメトリーで測定した酸素飽和度のFiO2に対する比率を含むARDSの拡大定義を提案した(6)。国際コンセンサス会議グループは、ARDSの定義の拡大について間もなく正式な勧告を行う予定である(7)。逆に、「ARDS」という用語を捨て、危険因子関連疾患を優先することを提案する者もいる(9, 21)。例えば、最初のlumper/splitter debate で、Murrayは「脂肪塞栓症、煙吸入、急性膵炎の患者では肺の症状は似ているが、ARDSファミリーのこれら3つのメンバーにおける肺損傷の基本メカニズムは異なるようだ」とし、「病因、治療、予後における重要で際立った違い」から遠ざけられるかもしれないと指摘した(9).
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