見出し画像

喘息：国毎悪化率ばらつき

Makisey

喘息悪化の定義って、非常にあいまい

治療者が意図的にICS増量したり治療内容変更したり、ステロイド使用したりすれば増悪判断になることも・・・

国毎に事情も異なるだろうから、増悪率も当然ばらつくだろうと想像できる

Lee, Tae Yoon, David Price, Chandra Prakash Yadav, Rupsa Roy, Laura Lim Huey Mien, Eileen Wang, Michael E. Wechsler, ほか. 「International variation in severe exacerbation rates in patients with severe asthma」. CHEST, 2024年2月. https://doi.org/10.1016/j.chest.2024.02.029 .

Background
重症喘息患者における治療選択には、悪化の頻度が大きく影響します。

Research Question
国による悪化率の変動性の程度と、疾患管理におけるその意味合いは何ですか？

Study Design and Methods
重症喘息の臨床診断を受けた患者の国際的な観察コホートであるInternational Severe Asthma Registryからデータを取得しました。ベースライン訪問前に生物学的製剤を開始していない18歳以上の患者を特定しました。重度の悪化は、3日以上の経口コルチコステロイドの使用または喘息関連の入院/救急室訪問として定義されました。国ごとの重度の悪化率を推定するために、国を唯一の変数とするナイーブモデルから、国をランダム効果項とし、患者および疾患特性を独立変数とする調整モデルに至るまで、一連の負の二項モデルが適用されました。

Results
最終サンプルには、17か国から7,510人の患者が含まれており（56%がアメリカ合衆国から）、1,939の重度の悪化（人年あたり0.27）に貢献しました。
観測された重度の悪化率には国間で大きな変動があり（最小：0.04 [アルゼンチン]、最大：0.88 [サウジアラビア]、四分位範囲 [IQR]：0.13–0.54）、患者特性とサンプリングの変動性を調整した後も、その変動性は大きいままでした（IQR：0.16–0.39）。

Interpretation
患者および疾患特性をコントロールした後でも、異なる管轄区域から来る特性が類似した個人は、重度の悪化リスクが異なります。
これは、未知の患者要因またはシステムレベルの変動が存在することを示唆しています。
疾患管理ガイドラインは、このような国間変動を認識する必要があります。各管轄区域に校正されたリスク予測モデルが、治療戦略を最適化するために必要とされます。

Clinical Trial Registration Number
該当なし


Discussion要約

  • 重症喘息患者の国際的な観察コホート研究で、国による重症悪化率の大きな違いを発見した。

  • 患者レベルの主要な予後共変量の含有は、国間変動をわずかにしか説明できないことが示された。

  • ランダム効果モデルの使用は、推定された変動をわずかに減少させることができたが、かなりの変動が残った。

  • 国間変動の範囲については、文献が乏しい。既存の研究では国による喘息の臨床的特徴や悪化率の大きな違いが指摘されているが、ケースミックスやサンプリング変動を調整していないため、国間異質性に関する確定的な発言はできなかった。

  • 本研究は、重症喘息患者に対する統一された治療戦略の適用に疑問を投げかけ、症例の混在や国ごとの効果を考慮する必要性を示唆している。

  • 異なる国からの患者であっても、類似した特性と喘息の歴史を持つ患者が将来的な悪化のリスクが異なる可能性がある。

  • 重症喘息試験の将来的な設計に重要な意味を持ち、国間変動を無視することは非効率な臨床試験設計につながる可能性がある。

  • 本研究の強みには、大規模なサンプルサイズと一貫した含有基準を提供する多国籍前向きの重症喘息レジストリへのアクセスが含まれる。

  • 一方で、ATS/ERSの悪化定義が真の悪化率を過小評価する可能性、また、ISARの定義の若干の国別変動や、ISARが人口ベースのレジストリではないことなどの限界も考慮する必要がある。

  • COVID-19がISARの募集期間中に発生し、未説明の変動に寄与した可能性がある。

  • 国レベルの異質性の程度を文書化し、そのような変動性がガイドラインによって見落とされがちであることを示すことが本研究の目的であった。

  • 国による違いを考慮した多変量リスク予測の必要性が指摘されており、将来の研究では、ケアの質や患者のケア体験など複数の要因を考慮するべきである。


序文要約

喘息の自然な経過の特徴である、急激な症状の悪化を発作または「フレアアップ」と呼びます。発作は重大な疾病負担と経済的負担の主な原因であるため、そのリスクを減少させることは現代の疾患管理において重要です。特に、重症喘息患者における治療決定において、発作の頻度は主要な決定要因と考えられています。しかし、発作の頻度とその重症度は環境によって異なることがあります。このような変動は、治療のエスカレーションやデエスカレーション戦略の不一致を引き起こす可能性があります。したがって、疾患管理戦略を設計する際には、環境特有の発作リスクへの影響を考慮に入れるべきです。変動はさまざまなレベル（例えば、地域、国、地方の保健システム）で定義され得ますが、決定の中心（例えば、ガイドラインの開発、保健政策の立案）がしばしば国レベルで行われるため、この作業では国間の変動に焦点を当てます。

国による発作率の変動性の一部は、発作と関連する顕著な患者および疾患特性、例えば肺機能や症状の負担など、症例の違いに起因する可能性があります。このような違いは、多変量リスクスコアを使用して治療推奨に患者特性を含めることによって、潜在的に考慮され得ます。観測された発作率の違いは、発作率を記録する研究の有限なサンプルサイズによる部分もあります。これはサンプリングの避けられない結果であり、サンプルサイズが小さい場合、観測された発作率は実際の率の騒がしい推定値であり、偽の変動を生じさせます。症例の混在とサンプリングの変動を考慮せずに、変動の素朴な推定は誇張され得ます。これは例えば、心筋梗塞後の短期間の死亡率の文脈で示されており、患者特性と有限のサンプルサイズをコントロールした後、国間の観測された変動は87%減少しました。

患者特性と有限サンプルをコントロールしようとした後の真の異質性の範囲を理解することは、一般化可能な臨床管理アルゴリズムを形成するために極めて重要です。これは、効率的な無作為化試験を設計するためにも重要です。国際的な重症喘息レジストリを使用して、この研究は国による重症喘息発作率の説明されたおよび説明されない変動の大きさを評価することを目指しています。私たちの特に焦点を当てているのは、生物学的製剤を受けていない重症喘息患者であり、そのような患者における発作リスクの評価は、生物学的製剤の開始を決定する主要な要因です。


The International Asthma Severity and Exacerbation Definitions recognize asthma exacerbations as acute or subacute episodes of progressively worsening shortness of breath, cough, wheezing, and chest tightness, or a combination of these symptoms.
Exacerbations are characterized by decreases in expiratory airflow that can be quantified by measurement of lung function. The severity of exacerbations varies, with severe ones requiring urgent action to prevent serious outcomes[1][3].
Asthma exacerbations can be triggered by various factors such as upper respiratory infections, allergens like pollen and dust mites, tobacco smoke, cold air, exercise, and gastroesophageal reflux disease. Individuals with asthma are at risk of acute exacerbations, especially if they have had one before or use multiple rescue inhalers monthly. Prompt medical attention is crucial during an acute exacerbation to prevent complications[4][5].

Citations:
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3595577 /
[2] https://www.medicalnewstoday.com/articles/asthma-exacerbation
[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6676463 /
[4] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/asthma-attack/symptoms-causes/syc-20354268
[5] https://www.healthline.com/health/asthma/acute-asthma-exacerbation

この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？