アナフィラキシー時AIVRと心筋虚血の併存

COVID-19ワクチンにおいてKounis症候群（KS）がちょっと話題になったと思う。症例報告解説記事

Rangaswamy, Vickram Vignesh, Aparna Velmurugan, and S. Balaji. “Arrhythmia During Anaphylaxis—An Intrinsic or Extrinsic Cause?” JAMA Internal Medicine, August 21, 2023. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2023.2259 .

50歳代の患者が、レストランでエビを摂取してから30分以内に、皮膚のかゆみ、発疹、全身の脱力感を訴えて救急部を受診した。脈拍79bpm、血圧50/30mmHg、呼吸数20/分。全身所見は正常であった。患者は当初、ヒドロコルチゾン、クロルフェニラミンの注射、1000mLの生理食塩水の急速注入で治療された。しかし、低血圧が続いた（血圧、70/50mmHg）。その後、患者にアドレナリン1mg（1：10,000希釈）を静脈内投与した。アドレナリン静注直後、心臓モニターで広複雑性頻脈が観察された。12誘導心電図（ECG）は105拍/分（bpm）の広複雑頻拍（WCT）を示した（図、A）。3分後、WCTは減速し、徐々に洞調律に戻った。その後の心電図では、リードIとaVLに1mmのST上昇、リードII、III、aVF、V3～V6にST低下とT波逆転が認められた（図B）1。

質問 このリズムは何ですか？このリズムの説明にはどのようなものが考えられるか。この患者はどのように治療されるべきか？

臨床経過
心電図変化中に胸痛や息苦しさはなかった。心エコー図では、局所の壁運動異常はなく、機能は正常であった。これらの変化は数分以内に、特別な処置をすることなく消失した。患者はさらに、輸液とバソプレシンの点滴で治療され、ショックは6時間で回復した。患者の血液検査では、血液像、電解質、腎臓と肝臓の機能は正常であった。血清IgEは449.5IU/mL（正常値0-100IU/mL）と有意に上昇していた。6時間後のトロポニンは正常値：4.56pg/dL（正常値、0〜14pg/dL）。翌日のCT冠動脈造影は正常であった。

心電図（図A）では、右軸にLBBB形態を有する105bpmの規則的な広複雑頻拍（QRS、142ms）が認められる（洞調律心電図[図B]の正常な正面軸と比較）。IIリードに房室解離が認められる。これらの心電図の特徴から、AIVR
(促進型心室固有調律)が示唆される。加速型房室性リズムは、心房または房室（AV）結節の伝導とは無関係に、心室から発生する3回以上の連続した拍動で、その速度は心室固有脱出（≧40bpm）を超えるが、典型的な心室頻拍（VT）（100〜120bpm）よりは遅いものと定義される。

アナフィラキシー時にAIVRと虚血性ST変化が共存することはまれであり、複数の病因により起こりうる。考えられる病因は、心筋および冠動脈 に対するアドレナリンの直接作用、Kounis症候群（KS）（アレルギー性急性冠症候群）、ストレス性心筋症、または既存の冠動脈疾患を悪化させる低血圧である。アドレナリンは、冠動脈ではα-1受容体、心筋ではβ-1受容体を介して作用するため、冠攣縮と不整脈の両方を引き起こす可能性がある。アドレナリン投与後にこれらの症状が時間的に出現し、不整脈と心電図変化が速やかに消失したことは、アドレナリン静注の半減期が短いこと（t.50-2.0分）と相関している。これらの理由から、この症例ではアドレナリンが不整脈と一過性虚血の原因である可能性が高い。
アナフィラキシーでは、今回のようにアドレナリンの静脈内投与経路の方が副作用が高い。Campbellら3は、アナフィラキシー時のさまざまなアドレナリン投与経路を比較した。彼らは、心血管系の有害事象（10％対1.3％、P = 0.006）および過剰投与（13.3％対0％、P < 0.001）が、筋肉内投与と比較して静脈内投与の方が有意に多かったと報告している。アドレナリンはそのβ-アゴニスト活性により心房性不整脈と心室性不整脈の両方を誘発する可能性がある。その後の一過性の虚血性心電図変化は、アドレナリンが冠動脈のα-1受容体に作用することによる冠動脈の血管攣縮によるものと考えられる。不整脈や心筋虚血のような副作用のリスクがあるため、アナフィラキシーショックではアドレナリンの筋肉内注射が好ましい投与経路と考えられており、静脈内注射は心肺停止が差し迫っている患者にのみ行うべきである4。


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