ESICM：ARDSガイドライン：定義不明瞭さを残しつつ・・・

Makisey


いつまでも、定義曖昧・・・

Angus, Derek C., Christopher W. Seymour, and Kirsten Bibbins-Domingo. “Caring for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome.” JAMA 330, no. 4 (July 25, 2023): 368. https://doi.org/10.1001/jama.2023.6812 .

ガイドラインタイトル 急性呼吸窮迫症候群に関するESICMガイドライン： 定義、表現型、呼吸支援戦略

公開日 2023年6月16日

Developer European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)

Target population Adult patients with or at risk for acute respiratory distress syndrome (ARDS)

主な推奨事項

心原性肺水腫や慢性肺疾患に起因しない急性低酸素性呼吸不全の非挿管患者に対して

  • 挿管リスクを減らすために、高流量経鼻酸素（HFNO）を従来の酸素療法と比較して使用する（強い推奨；中等度のエビデンスレベル）。

挿管されたARDS患者

  • 死亡率を減少させるために、低い潮容積の人工呼吸（すなわち、4～8mL/kg予測体重）と高い潮容積の人工呼吸を比較する（強い推奨；高い証拠レベル）。

  • 長時間の高圧吸引操作（強い推奨；中程度のエビデンスレベル）または短時間の高圧吸引操作（弱い推奨；高いエビデンスレベル）を行わない。

中等度から重度のARDSで気管挿管された患者の場合

  • 死亡率を減少させるために仰臥位を使用する（強い推奨；高い証拠レベル）

  • 死亡率を低下させるために神経筋遮断薬の持続注入をルーチンで使用しない（強い推奨；中等度の証拠レベル）

  • ECMO（体外膜酸素療法）の基準を満たす患者をECMOセンターに紹介する（強い推奨；中等度の証拠レベル）


Definition

どのような治療ガイドラインを実施するにしても、患者を適時に特定するための実際的で確実な基準が必要である。そのため、パネルでは現行のARDSの定義を検討したが、現行の定義を改訂することは委員会の権限外であると考えた。少なくとも5cmH2Oの呼気終末陽圧(PEEP)を受けて人工呼吸されていることが必要であるため,7 現在の定義では、機械的人工呼吸へのアクセスが制限されている環境でケアされている患者が除外され続けている.8
現在の定義は、機械的人工呼吸へのアクセスが制限されている環境でケアされている患者を除外し続けている。パネルはこれらの患者を、既存の肺疾患や心不全では説明できない急性低酸素血症性呼吸不全（AHRF）と分類した。

How Best to Care for Patients With AHRF Prior to Intubation

2017年のガイドライン5では、侵襲的人工呼吸（IMV）をまだ受けていないARDSリスクのある患者に対する支援戦略に関する推奨はなかった。しかし近年、非侵襲的アプローチによって挿管やIMVの必要性を安全に減らすことができるかどうか、複数の研究が評価している。IMVは肺障害を増悪させ（いわゆる人工呼吸器誘発性肺障害）、さらなる異所性合併症や院内合併症と関連するため、IMVを回避することは患者の転帰を改善する可能性がある。従来、挿管基準を満たさない患者には、低流量（15L/分未満）の補助酸素を供給していた。HFNOは、導入が簡単で患者の忍容性が高く、高流量（最大60L/min）を供給して陽圧支持を作り出す新しい技術である。多くの臨床試験を検討した結果、パネルは、HFNOはルーチンの補助酸素より優れており、挿管前に試みるべきであると結論づけた。パネルは、密閉マスクやヘルメットによる非侵襲的換気など、他の挿管前戦略を推奨するには十分なエビデンスがないと考えた。

How Best to Provide Respiratory Support to the Intubated Patient With ARDS

2017年のガイドラインと一致して、パネルは低tidal volume（tidal volumeを4～8mL/kg予測体重に設定）の使用を推奨した。7件の無作為化試験のプール推定値では死亡率の改善は示されなかったが、それでもパネルは病態生理学的根拠に基づいてこの方法を強く推奨した。パネルはまた、PEEPに関して新たな見解を示した。通常、患者はPEEPを5cmH2Oから開始し、その後、低酸素血症を避けるために、吸入酸素の割合とともにPEEPを漸増する。別のPEEP戦略（例えば、肺胞のリクルートメントを促進するために高いPEEPを使用する、肺の力学とPEEP反応性の個々の測定値に応じてPEEPを漸増するなど）には、生理学的な強い根拠があるが、パネルは、これらの別のPEEP漸増には有益性がないという強いエビデンスがあると結論づけ、そのため、これらの使用に関する推奨は行わなかった。不要な肺胞虚脱から保護するもう1つの潜在的な戦略は、断続的な肺リクルートメント操作の使用である。パネルでは、このような戦略は依然として有益性が証明されておらず、実際に有害である可能性があると指摘した。これらの使用はもはや推奨されていない。

Additional Strategies for Intubated Patients With ARDS and Persistent Moderate to Severe Hypoxemia

パネルは、低酸素血症が継続する場合の第一選択戦略として、prone position（換気と灌流のマッチングを促進するために、患者を1日数時間うつ伏せにすること）の使用を引き続き推奨した。proningに関するランダム化試験のプール推定では、臨床的有益性は示されなかったが、パネルは、最も信頼性が高く関連性のある試験と考えられるPROSEVA試験で示された死亡率の改善に基づいて、proningを推奨した（28日死亡率：プロニング16％ vs 仰臥位32.8％；プロニングの絶対死亡率有益性：-16.7％［95％CI］）： -16.7％［95％信頼区間、-24.4％～-9.0％］）9。
2017年の声明とは異なり、パネルは高頻度振動換気に関する声明を発表していない。これは、有益性がなく有害性が高いというエビデンスを受け、この戦略があまり一般的に使用されていないためである。
EOLIA試験では、ECMOに無作為に割り付けられた患者の死亡率が低いことが報告されたが、その所見は95％信頼水準では統計的に有意ではなかった（60日死亡率、ECMO 35.4％対対照45.6％；ECMOの絶対死亡率ベネフィット、-10.1％［95％CI、-22.2％～2.0％］）。しかし、ポストホックベイジアン分析とパネルのプール推定値は、ECMOが死亡率を低下させることを示唆した13。



COVID-19–Specific Statements

COVIDに関連しないARDSに対する強力な推奨事項のほとんどは、COVIDにも当てはまる可能性が高いが、直接的なエビデンスが一般的に少ないため、推奨事項は弱いとパネルは一般的に考えた。COVIDに特有な提案のひとつは、まだ挿管されていない適格な患者における awake proning を検討することであった。


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