脳卒中後OSA（閉塞型無呼吸）：nCPAP 重大なアウトカム改善効果示せなかったが、認知機能、睡眠の質、日中の眠気などの非血管性の結果を改善

nCPAP治療において、重大なアウトカム改善効果示せなかったが、認知機能、睡眠の質、日中の眠気などの非血管性の結果を改善することがわかった

Dharmakulaseelan, Laavanya, とMark I. Boulos. 「Sleep Apnea and Stroke: A Narrative Review」. CHEST, 2024年5月, S0012369224006652. https://doi.org/10.1016/j.chest.2024.04.028.

Sleep Apnea and Stroke: A Narrative Review (chestnet.org)

**トピックの重要性:** 脳卒中は世界で2番目に多い死因です。閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は脳卒中の独立したリスク因子であり、複数の血管リスク因子と関連しています。脳卒中後のOSAは一般的で、心原性脳梗塞や脳小血管病などのさまざまな脳卒中サブタイプと密接に関連しています。観察研究により、未治療の脳卒中後OSAは、再発性脳卒中、死亡率、機能回復の低下、入院期間の延長と関連していることが示されています。

**レビューの発見:** 脳卒中後のOSAは診断が不十分で治療が不十分である傾向があります。これは、OSAを持つ脳卒中患者が一般のOSA患者と比べて非典型的な症状を示すことが原因と考えられます
。OSAの診断には、携帯型睡眠検査や研究室内ポリソムノグラフィーの使用などの客観的な検査が推奨されます。OSAの治療のゴールドスタンダードは持続的陽圧呼吸療法（CPAP）です。
ランダム化比較試験（RCT）では、CPAPを使用した脳卒中後OSAの治療が認知機能や神経学的回復などの血管外の結果を改善することが示されています。しかし、CPAPが再発性脳卒中リスクおよび死亡率に与える影響を評価したRCTは、概ね否定的な結果となっています。

**要約:** 脳卒中後OSAにおける高品質なRCTが必要です。これにより、再発性血管イベントおよび死亡率の低減におけるCPAP（および/または他の治療法）の有用性を裏付ける証拠が提供される可能性があります。
これを達成するためには、脳卒中後OSAにおけるまだ試験されていない治療戦略を検討し、脳卒中後OSAのエンドタイプやフェノタイプに応じた介入を調整し、高リスク集団を選定し、OSAの心血管系への有害な影響を反映する生理学的異常を反映する指標を使用することが必要です。

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5) 脳卒中後のOSAの治療

a. CPAP
未治療のOSAの否定的な結果（死亡率の増加や継続する脳卒中リスクなど）を考慮すると、脳卒中および一過性脳虚血発作（TIA）患者におけるOSAの治療は重要です。現在、脳卒中患者における中等度から重度のOSAの治療のゴールドスタンダードはCPAPです。CPAPは睡眠中に気道を開いたままにする気動スプリントとして機能し、OSAの有害な影響を逆転させます。

ランダム化研究では、CPAP治療が脳卒中患者の認知機能、睡眠の質、日中の眠気などの非血管性の結果を改善することが示されています（表1）。しかし、CPAPが血管性アウトカムや死亡率に与える影響を評価したRCTは、結果が混在しており、主に否定的な結果となっています（表2）。睡眠時無呼吸心血管エンドポイント（SAVE）研究では、これらのRCTの中で最大規模のものですが、CPAP療法群と通常ケア群の間で3.7年後の心血管系の結果に差は見られませんでした。しかし、この研究におけるCPAPの平均遵守時間は1晩あたりわずか3.3時間でした。事前に計画されたサブグループ解析では、CPAP療法に従った患者（すなわち、1晩あたり4時間以上のCPAP使用）とCPAP療法に従ったとされるコントロール群の患者を比較するための傾向スコアマッチングスキームを使用し、CPAPユーザーにおける脳卒中リスクが有意に低いことが示されました。3つのRCTのメタ解析では、既知の心血管疾患を持つOSA患者で1晩あたり4時間以上CPAPを使用した患者は、4時間未満のCPAP使用者と比較して、主要な心血管系または脳血管系の有害事象のリスクが有意に低いことが示されました。

残念ながら、脳卒中患者の間でCPAPの遵守率は一般的に低いです。メタ解析によると、脳卒中患者におけるCPAP遵守率は、5年後のフォローアップで11％から2年後のフォローアップで72％まで変動し、平均37％でした。さらに、脳卒中後の最初の年にOSAを持つ脳卒中患者のうち、CPAPで治療される割合はごくわずかです。早期のCPAP遵守は、脳卒中患者におけるCPAPの長期使用と関連しています。脳卒中患者のCPAP遵守の予測因子には、機能的能力の向上や日中の眠気の少なさなどがあります。脳卒中患者のCPAP遵守を促進し、中断率を減少させる一つの方法として、病院内リハビリテーション中の学際的なコーチングや遠隔医療モニタリングが含まれる可能性があります。

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