2型糖尿病：腎予後において、SU、GLP-1アゴニスト、GPP４阻害剤に差を認めず

SGLT2iがないから、なんだかなぁということになる

メトホルミン＋αで、そのαをインスリン、グリメピリド(SU系)、リラグルチド(長期作用型GLP-1受容体)、シタグリプチン(DPP4i)として、５年間の腎予後を比較したもの

Deborah J. Wexler,. “Comparative Effects of Glucose-Lowering Medications on Kidney Outcomes in Type 2 Diabetes The GRADE Randomized Clinical Trial.” JAMA Intern Med., May 2023. https://doi.org/doi:10.1001/jamainternmed.2023.1487.

【重要性】 2型糖尿病（T2D）は、米国における腎臓病の主要な原因である。糖尿病治療薬による腎機能への影響は明らかでない。
【目的】 糖尿病における血糖値低下治療薬（Glycemia Reduction Approaches in Diabetes）における腎臓の転帰を評価する： A Comparative Effectiveness (GRADE)試験において、T2D患者における血糖値管理のためにメトホルミンに追加する4クラスのグルコース低下薬を比較する。
【デザイン、設定、参加者】 米国内の36施設で無作為化臨床試験が実施された。参加者は、10年未満のT2D、ヘモグロビンA1c値が6.8％～8.5％、推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/min/1.73m2以上で、メトホルミン治療を受けている成人である。2013年7月8日から2017年8月11日の間に合計5047人が登録され、平均5.0年（範囲：0～7.6年）フォローアップされました。データは2022年2月21日から2023年3月27日まで解析された。
【介入】 メトホルミンにインスリングラルギン、グリメピリド、リラグルチド、シタグリプチンを追加し、薬の併用はHbA1cが7.5％以上になるまで継続し、それ以降は血糖コントロールを維持するためにインスリンを追加した。
【主なアウトカムと測定法】 慢性eGFR勾配（1年目と試験終了時のeGFRの変化）および複合腎臓病進行アウトカム（アルブミン尿、透析、移植、腎臓病による死）。
副次的アウトカムは、eGFRが60mL/min/1.73m2未満の発症、eGFRが40％減少して60mL/min/1.73m2未満、尿アルブミン／クレアチニン比（UACR）が30mg/g以上と倍増、腎疾患改善グローバルアウトカムステーションの進行でした。解析はintention-to-treatとした。
【結果】 5047人の参加者のうち、3210人（63.6％）が男性。
ベースライン特性は、平均（SD）年齢57.2（10.0）歳、HbA1c 7.5%（0.5%） 、糖尿病期間4.2（2.7）年、ボディマス指数34.3（6.8）、血圧 128.3/77. 3（14.7/9.9）mm Hg、eGFR 94.9（16.8）mL/min/1.73 m2、UACR中央値 6.4（IQR 3.1-16.9）mg/g；2933（58.1%） がレニン-アンジオテンシン-アルゴニスト阻害薬で治療。
平均慢性eGFR勾配は、シタグリプチン投与患者で-2.03（95% CI, -2.20 to -1.86）mL/min/1.73 m2/年、グリメピリド、-1.92（95% CI, -2.08 to -1.75）mL/min/1. 73m2/年、リラグルチド、-2.08（95％CI、-2.26～-1.90）mL/min/1.73m2/年、インスリングラルギン、-2.02（95％CI、-2.19～-1.84）mL/min/1.73m2/年（P = .61）。
平均複合腎臓病進行は、シタグリプチン投与群135例（10.6%）、グリメピリド投与群155例（12.4%）、リラグルチド投与群152例（12.0%）、インスリングラルギン投与群150例（11.9%）で生じた（p = 0.56）。
複合アウトカムの大部分はアルブミン尿の進行に起因していた（98.4％）。副次的アウトカムにおいて、治療割り付けによる有意差はなかった。
投薬割り当てに起因する腎臓の有害事象はなかった。
【結論と関連性】 この無作為化臨床試験では、ベースライン時に腎臓病がないことが多いT2D患者において、血糖コントロールのためにメトホルミンにジペプチジルペプチダーゼ4阻害薬、スルホニル尿素、グルカゴン様ペプチド1受容体作動薬、基礎インシュリンを追加しても、5年間のフォローアップで腎臓アウトカムに有意差は認められなかった。

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Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01794143