心不全：フィネレノンも早期に開始重要
解説記事と微妙に異なるのだが・・・
"心不全の悪化（WHF）後7日以内にフィネレノンを開始した患者では、主要な複合アウトカムを減少させる効果が最も高かった（相対リスク0.74、95%信頼区間0.57-0.95）"
心不全悪化時、急性心不全の患者に対するガイドラインに基づく薬物療法の迅速な強化が必要
本論文は、FINEARTS-HF試験において、最近心不全が悪化した患者におけるフィネレノン（非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）の有効性と安全性を評価したものである。試験の結果、最近心不全が悪化した患者は、心不全イベントや心血管死のリスクが高いことが示された。フィネレノンは、特に最近心不全が悪化した患者において、これらのイベントのリスクを低下させる効果がある可能性があることが示唆された。ただし、この効果は明確な統計学的相互作用として確認されなかった。フィネレノンは、最近心不全が悪化した患者において、安全性の懸念も示されなかった。結論として、本論文は、最近心不全が悪化した患者におけるフィネレノンの有効性と安全性を評価する重要な研究であり、この治療法の潜在的な価値についてさらに検討する必要があることを示している。
フィネレノン（Kerendia）の軽度から中等度の心不全および駆出率が保たれている場合（HFmrEF, HFpEF）に対する利益とリスクのプロファイルは、投与開始が遅れてもほとんど変わらなかったことがFINEARTS-HF試験で示された。
心不全の悪化（WHF）後7日以内にフィネレノンを開始した患者では、主要な複合アウトカムを減少させる効果が最も高かった（相対リスク0.74、95%信頼区間0.57-0.95）。
しかし、WHF発生後3ヶ月以上経過してから投与された患者では効果がほとんど見られず（相対リスク0.99、95%信頼区間0.81-1.21）、このパターンは統計的に有意な時間と治療の相互作用を示さなかった（P=0.07）。
フィネレノンによる低血圧、高カリウム血症、腎機能悪化のリスクは、WHFの有無に関係なく変わらなかった。
3ヶ月以上経過した患者にフィネレノンを開始する必要はないとされ、早期の投与が推奨されている。
WHF後の初期期間が重要であり、この期間中に心不全治療を開始することで、患者のケアとアウトカムが大幅に改善される可能性があると強調された。
2021年にフィネレノンはFDAにより2型糖尿病に関連する慢性腎疾患を持つ成人に対する腎および心血管保護として承認された。
FINEARTS-HF試験では、駆出率が40%以上の患者においてフィネレノンが急性または予定外の心不全ケアと心血管死亡を減少させる効果が確認された。
フィネレノンの効果は投与開始1ヶ月後に現れ、長期使用により2〜3年間の心血管死亡や心不全悪化からの延命が予測された。
この試験は6,000人を対象に行われ、参加者の中央値年齢は73歳で、54.5%が男性であった。
Desai, Akshay S., Muthiah Vaduganathan, Brian L. Claggett, Ian J. Kulac, Pardeep S. Jhund, Jonathan Cunningham, Maria Borentain, ほか. 「Finerenone in Patients With a Recent Worsening Heart Failure Event」. Journal of the American College of Cardiology, 2024年9月, S0735109724084523. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.09.004.
背景
心不全（HF）患者において、最近心不全悪化（WHF）イベントを経験した患者は、駆出率に関係なく、再入院および死亡のリスクが高いことが知られている。
目的
本研究では、最近のWHFイベントとの関連における非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）であるフィネレノンの有効性と安全性を検討した。
方法
FINEARTS-HF（FINerenone trial to investigate Efficacy and sAfety superioR to placebo in paTientS with Heart Failure）は、左心室駆出率が40%以上の心不全患者を対象とした無作為化二重盲検プラセボ対照試験である。本解析では、WHF発症から無作為化までの期間（発症中または7日以内、7日から3ヶ月、3ヶ月以上、またはWHFの既往なし）に基づいて、心血管（CV）イベントのリスクおよびフィネレノン対プラセボの反応を評価した。主要アウトカムは、総（初回および再発）WHFイベントとCV死亡の複合アウトカムであり、比例率法を用いて解析した。
結果
フィネレノンまたはプラセボに無作為に割り付けられた6,001人の患者のうち、1,219人（20.3%）が発症中（749人［12.5%］）または7日以内（470人［7.8%］）に登録され、2,028人（33.8%）が7日から3ヶ月、937人（15.6%）がWHF発症後3ヶ月以上経過してから登録された。1,817人（30.3%）はWHFの既往がなかった。
主要複合アウトカムの発生率は、WHF発症からの時間と逆相関しており、WHF発症中または7日以内に登録された患者では、3ヶ月以上経過した患者またはWHFの既往がない患者に比べてリスクが2倍以上高かった（リスク比［RR］: 2.13; 95%信頼区間［CI］: 1.82-2.55）。
プラセボと比較して、フィネレノンはWHF発症から7日以内に登録された患者（RR: 0.74; 95% CI: 0.57-0.95）または7日から3ヶ月以内に登録された患者（RR: 0.79; 95% CI: 0.64-0.97）において、3ヶ月以上経過した患者またはWHFの既往がない患者（RR: 0.99; 95% CI: 0.81-1.21）よりもリスクを大きく低下させたように見えたが、治療と時間の相互作用は統計的に有意ではなかった（P = 0.07）。
したがって、フィネレノンによる絶対リスクの低下は、最近WHFを経験した患者でより大きく見られた（Ptrend = 0.011）。最近のWHFを経験した患者において、フィネレノンによる高カリウム血症や腎機能悪化などの有害事象のリスクは増加しなかった。
結論
最近WHFを経験した軽度から中等度の駆出率が保たれた心不全患者は、WHFの既往がない患者に比べて再発性心不全イベントおよび心血管死亡のリスクが高い。フィネレノンによる絶対的な治療効果の増強が示唆されているが、この効果は今後の研究での確認が必要である。
STRONG-HF試験（急性心不全に対するガイドラインに基づく薬物療法の増量の効果、安全性、忍容性を調査）では、急性心不全の患者に対するガイドラインに基づく薬物療法の迅速な強化は、通常のケアと比較して、180日後の心不全による再入院と死亡のリスクを低下させることが示されました。12
この試験結果は、心不全管理ガイドラインにおいて、特に駆出率の低下した心不全患者において、入院中または退院後早期の薬物療法の最適化が推奨される根拠となっています。1
最新の心不全管理ガイドラインについて、2024年のアメリカ心臓協会（AHA）とアメリカ心臓病学会（ACC）のエキスパートコンセンサスによる更新があります。以下が主要なポイントです。
ガイドラインに基づく治療（GDMT）の推奨
慢性心不全（HFrEF）の治療では、アンジオテンシンII受容体/ネプリライシン阻害薬（ARNI）、ベータ遮断薬、SGLT2阻害薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）が推奨されている。これらの薬剤を早期に開始し、3ヶ月以内に最大耐用量に調整することが望ましいとされている【14†source】【15†source】。治療の順序
すべての治療薬を低用量から開始し、順次増量する方が、一部の薬を最大用量で使用するよりも効果的であることが示唆されている。また、ベータ遮断薬の導入は、心不全が安定してから行うべきとされ、ARNIやSGLT2阻害薬の使用により利尿薬の必要性が減少する可能性がある【15†source】。複合的アプローチとチーム医療
心不全の管理は複雑であり、患者中心のケア、共有意思決定、効果的なコミュニケーションを重視した多職種チームによるアプローチが推奨されている。また、心不全の高リスク患者については専門医への紹介が推奨される【16†source】。新たな治療法の適応
最近の研究により、SGLT2阻害薬が心不全の治療において重要な位置を占めることが明らかになっており、入院時やその後の治療において早期に使用可能であるとされている【14†source】【15†source】。
これらのガイドラインは、最新の臨床試験データに基づいており、心不全の治療を最適化するための包括的なアプローチが求められていることが強調されている。