急性中毒が疑われる昏睡患者

全てで入院中死亡者がいなかったというのが奇異な印象だが、観察期間が４８時間以内ということだろう。併存症発生までの観察期間ではない。あくまでも急性期での成績比較。

Freund, Yonathan, Damien Viglino, Marine Cachanado, Clémentine Cassard, Emmanuel Montassier, Bénedicte Douay, Jérémy Guenezan, ほか. 「Effect of Noninvasive Airway Management of Comatose Patients With Acut e Poisoning: A Randomized Clinical Trial」. JAMA, 2023年11月29日, 10.1001/jama.2023.24391 . .

重要なポイント
【質問】 意識レベルがグラスゴー昏睡尺度で9未満の疑わしい中毒患者において、気管挿管を行わない保守的な気道管理戦略は、通常の実践と比較して死亡率、集中治療室（ICU）滞在期間、および病院滞在期間の減少と関連していますか？

【所見】 225人の患者を含むこの多施設、無作為化臨床試験では、挿管を行わない戦略は介入群の主要評価項目において有意な臨床的利益が関連しており、勝率は1.85、有害事象リスク率は低下していました（6％対14.7％；絶対リスク差、8.6％）対照群と比較して。

【意味】 急性中毒が疑われる昏睡患者において、挿管を行わない保守的な戦略は、病院内死亡、ICU滞在期間、および病院滞在期間の合成評価項目において、より大きな臨床的利益と関連していました。

要約
【重要性】 昏睡患者や重度の脳損傷患者には気管挿管が推奨されていますが、急性中毒による意識レベルの低下患者におけるその使用は不確実です。

【目的】 急性中毒により昏睡状態でグラスゴー昏睡尺度が9未満の患者において、挿管を行わないことと通常の実践の臨床成績への影響を決定する。

【デザイン、設定、参加者】 これは、2021年5月16日から2023年4月12日の間にフランスで行われ、2023年5月12日まで追跡された、20の救急部門と1つのICUで行われた多施設、無作為化試験であり、グラスゴー昏睡尺度が9未満の急性中毒が疑われる昏睡患者が含まれていました。

【介入】 患者は、挿管を行わない保守的な気道戦略と通常の実践のどちらかに無作為に割り当てられました。

【主な成果と測定】 主要アウトカムは、病院内死亡、ICU滞在期間、および病院滞在期間の階層的合成評価項目でした。主要な副次成果には、挿管による有害事象および48時間以内の肺炎が含まれていました。

【結果】 参加した225人の患者（平均年齢33歳；女性38％）のうち、116人（16％）が介入群、109人（58％）が対照群でした。
病院滞在中に死亡した患者はいませんでした。介入群の主要評価項目において有意な臨床的利益があり、勝率は1.85（95％CI、1.33から2.58）でした。
介入群では、有害事象の割合が低かった（6％対14.7％；絶対リスク差、8.6％[95％CI、−16.6％から−0.7％]）対照群と比較して、肺炎はそれぞれ8人（6.9％）と16人（14.7％）に発生しました（絶対リスク差、−7.8％[95％CI、−15.9％から0.3％]）。

【結論と関連性】 急性中毒が疑われる昏睡患者において、挿管を行わない保守的な戦略は、病院内死亡、ICU滞在期間、および病院滞在期間の合成評価項目において、より大きな臨床的利益と関連していました。
Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04653597

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序文要約 written with ChatGPT4

意識レベルの低下した患者は、吸引のリスクがあり、これが呼吸困難、肺炎症、肺炎などの合併症を引き起こす可能性があります。アルコール、薬物、薬剤による急性中毒は、意識レベルの低下の一般的な非外傷的原因であり、しばしば高い割合での気管挿管と関連しています。

しかし、外傷患者とは対照的に、急性中毒、昏睡、グラスゴー昏睡尺度（GCS）スコアが9未満の患者の気管挿管の決定は議論されています。米国だけでも、毎年20,000人以上の急性中毒患者が気管挿管されていると推定されています。これらの患者に期待される利益は、胃内容物の吸引とその後の肺炎を防ぐことです。しかし、これらの事象は気管挿管自体の主な合併症でもあります。挿管の追加リスクには、血行動態の不安定性、低酸素症、挿管困難、歯の損傷が含まれます。これらのトレードオフにもかかわらず、急性中毒による昏睡患者の挿管を行うかどうかを決定するための高いレベルの証拠に基づく研究はありません。以前の観察研究では、早期の挿管が吸引リスクを減少させる可能性が示唆されていますが、他の研究では吸引や死亡のリスクに差は見られませんでした。

この知識のギャップに対処するために、急性中毒による昏睡患者の非侵襲的気道管理（NICO）無作為化臨床試験は、急性中毒による昏睡患者において挿管を行わない戦略が、医師の裁量に任された通常の実践と比較して成果を改善するかどうかを検証しました。

主要成果
どちらのグループでも患者の死亡はありませんでした。通常のケア対照群と比較して、挿管を行わない介入戦略は、ICU滞在期間の中央値を短縮しました（0時間[四分位範囲（IQR）、0-18.5]対24.0時間[IQR、0-57.0]；レート比（RR）、0.39[95％信頼区間（CI）、0.24-0.66]）。介入群では、病院滞在期間の中央値は21.5時間（IQR、10.5-44.5）で、対照群では37.0時間（IQR、16.0-79.0）でした（RR、0.74[95％CI、0.53-1.03]）。

階層的合成主要評価項目は、介入群で対照群と比較して改善され、勝率は1.85（95％CI、1.33-2.58；P < .001）およびセンター別の層別化後に1.83（95％CI、1.29-2.60；P = .001）でした。事前に指定されたサブグループ分析では、GCSスコアが7未満の患者では勝率が1.70（95％CI、1.10-2.64；P = .02）、アルコール、ベンゾジアゼピン、GHB、GBLによる中毒患者では1.42（95％CI、0.88-2.32；P = .16）でした。

挿管された患者（n = 86、初期治療中に挿管された4人の患者を含む）と挿管されなかった患者（n = 139）の探索的分析では、挿管されなかった患者に臨床的な利益があり、階層的合成評価項目の勝率は12.76（95％CI、7.92-20.57）でした。

副次成果
主要成果の各構成要素を比較すると、介入群の患者のICU入院率が低かった（39.7％対66.1％；絶対リスク差、−29.2パーセンテージポイント[95％CI、−41.0から−17.4]）対照群と比較して。介入群は、機械的換気をより少なく受けていました（18.1％対59.6％；絶対リスク差、−42.5パーセンテージポイント[95％CI、−54.1から−30.9]）および挿管による有害事象が少なかった（6.0％対14.7％；絶対リスク差、−8.6パーセンテージポイント[95％CI、−16.6から−0.7]）。挿管後の肺炎は、それぞれ8人（6.9％）と16人（14.7％）に発生しました（絶対リスク差、−7.8パーセンテージポイント[95％CI、−15.9から0.3]）。プロトコル通りの集団における分析も同様でした（補足3のeTable 5）。

挿管された患者（n = 86）では、挿管による有害事象のリスクにグループ間で差はありませんでした（絶対差、8.7パーセンテージポイント[95％CI、−12.5から34.0]）および初回失敗（絶対リスク差、−16.7パーセンテージポイント[95％CI、−31.5から9.1]）。ICU滞在期間および病院滞在期間の中央値にも差はありませんでした（中央値の差、0日[95％CI、−2.0から2.1]および−0.2日[95％CI、−2.3から1.9]）。