「それオカシイでしょ？！」と保険会社担当に怒った話

今回は私の保険屋さんとしての、お仕事のケースであったことをお伝えします。

弁護士や、紹介からの依頼で対応する・・・医療コーディネートをやってきたこともあり、事故被害の経験を持っている方は、ご自身の保険契約内容がどれだけ事故にあったときに影響するかを痛感することが多いので「今後なるべく困らないようなちゃんとした保険に入りたい」と言う方が少なくありません。

そんな中で、私の方で保険代理店としてのご縁をいただくこともあります。

今回は、そうやって備えた方が思うこととは違って、保険会社が軽率な判断をしたために混乱が負け起こった事柄を紹介します。

今回の該当されている方は、かれこれ18年ほど前に、交通事故で事故をし、その証明がうまくいかなかったことから、心身ともに痛い思いをされてます方でAさんとします。

そんな方が、T字路で一時停止が必要なために、白線の上で停止をしていました。

停止中、ご自身の右側から左折してくる車がありました。
その車は、こともあろうに停止している。Aさんの車に衝突してきました。

完全停車中の事故であり、Aさんは道路交通法に則った対応をしていた上で事故に遭ったわけです。

正式な過失割合がすぐに出るわけではありませんが、相手の方が過大な過失である事は間違いありません。

しかしながら、相手方は降りた途端に、さも停止していたAさんが悪い如く、烈火の如く怒鳴り付け、暴言を混ぜながら、罵声を浴びさせてきます。

「これはまずい」とAさんは思いながら警察を呼びます。

現場に到着した警察官から諌められて、多少は冷静になったのか、自分の保険会社（今回は共済）にも連絡をしました。

連絡するまでは良かったのですが、自分自身の共済に報告した内容も、支離滅裂なことを混ぜながら、自分は悪くないと過失の0主張をし始めました。

こうなると、相手方共済は対応することが難しくなってきます。
直接請求権の発動は別にして、基本的に契約者が使わないと主張したら、会社側は動けなくなります。

しかし、明らかに相手方の方が過失が高いと言う、初期判断ができる状況から、共済側も「一応は対応を視野に入れる」ということで話が始まります。

しかしながら、相手方本人がいわゆる「お話ができない人」の状況であることから、Aさんは、弁護士特約を使うことも視野に入れ、同時に痛みを覚えたことから、病院への通院を模索し始めます。

さらに、ここから事態は複雑化していきます。
通院先に決めた病院が「〇〇は一括請求に対応しません」と取り決めをしておりました。

どうやら、そこの病院においては、今回の相手方共済の過去の対応が悪かったらしく、院長がブチ切れて「そこのは対応しないから、どうしてもそこで受けるんだったら1度全額立て替えてください」と取り決めているとこだったんです。

地方都市ですので、Aさんも潤沢に選択肢があるわけではありません。

以前にも痛い思いをしたときに通っていた整形外科ですので、同じところに通院したいことから私の方にも相談がありました。

この様な場合、相手方に請求することが難しいのであるならば、私の提案すること1つで
「自分自身の保険契約に付帯している人身傷害の方を任意請求の対応窓口にしましょう」
となります。

事故自体は、夕方に起こっており、私の電話対応も夜の19時を回っていましたので、当然ながら、保険会社は電話口には出ません。
ただ、ご本人が緊急連絡先のほうに連絡し、事故受付はされておりましたので、翌日に対応することを伝えます。

今回の場合、私が朝一で通院先の整形外科の事情を伝えなくてはなりません。

「〇〇の場合一括請求を対応せず、償還払いとする。その場合の初診に対する費用は概ね30,000円ほど」
この整形外科からのコメントは、いくつか気をつけなきゃいけないポイントがあります。

・先述の通り特定の共済に対して対応しない
・仮に患者が全額対応するとしても、自由診療であることから、健康保険を使うことをよしとしない

そのことから、自分側の人身傷害を使ったとしても、担当が杓子定規に「人身傷害は健康保険を使っていただきます」などと軽々しく言うようであれば、病院側後の軋轢やトラブルが起こる可能性があることを懸念したためです。

ですので、朝一で保険会社の損害課に連絡をしたところ、まだ立ち上がってないようだったので、人身傷害の方を起動していただくことを連絡します。

受け付けていただいた方には、上記のことを懸念材料として注意。ポイントを伝えておき、円滑に治療が受けられる下準備ができた・・・と思っていたのですが・・・

損害サービスに事情を伝えて、他業務を行っていた私のところにAさんから連絡が入ります。
「今し方、保険会社の担当の人から電話があって、今回の件で人身傷害を使うのは難しいと言われてしまったんですよ！」

まさに、青天の霹靂・・・驚きながらどのような話があったかを私の方で確認をしました。

先に言うと、Aさんの契約には何の問題はなく、完全に保険会社の判断ミスだったので、私はそこから久々に代理店として大立ち回りをすることになります。

少し細かいお話をすると、Aさんは九州地方の方・・・私は首都圏の人間です。

この場合は、私が行う第一報連絡先は首都圏になりますが、そこからきちんとハンドトスされるので、普通は問題なくAさんの住んでいる地域の損害サービスが引き継ぎます。

これは、過去全くもって問題があった事はありませんでした。

Aさんから、保険会社とのやりとりを聞いて、私の方から電話連絡をしようとしたら、首都圏の方の担当から連絡が入ってきます。

なんと、今回の事案に対して、保険会社は・・・

『衝突における衝撃が軽微なものと思われるため、自賠責保険に認定の問い合わせをしなくてはならず、それがおよそ2、3ヶ月かかるため、本日の通院に対しては建て替えをお願いします』

といったものでした。

ちなみに、皆さん、これがどれだけとんでもない判断だと言うことか、わかりますか？

以後、私と首都圏損害サービス部との45分以上にも及ぶ、トッチン攻めの内容含め、保険会社の判断に対する問題点と、そもそも論を含めた私の反論を紹介します。

①衝撃が軽微な事故と言うが、それはいつどこで誰が対応して判断したのか？

→今回のことで私が繰り返し今回のことで疑義を訴えているのが、第一報を受けて顧客であるAさんに対して、最初の電話をした時点で「軽微な事故なので、自賠責保険への照会が必要」として受けた顧客にしてみれば、門前払いを受けるような対応していることです。

これが損害状況確認し、何キロの速度で衝突し、ドクターの診断の上でもって「これは怪我をしてない。怪我をしていたとしても自賠責保険で対応できるような受傷状況ではない」と言うのであれば話はわかります。

どこをどのように考えたとしてもこれは・・・・