Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction

Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction - PubMed

背景
エンパグリフロジンは心不全、2型糖尿病、慢性腎臓病患者で心血管アウトカムを改善することが知られている
しかし急性心筋梗塞患者におけるエンパグリフロジンの安全性と有効性は不明

方法
急性心筋梗塞で入院し心不全リスクのある患者を対象
エンパグリフロジン10mg/日またはプラセボを1:1で無作為割り付け
主要評価項目は心不全入院または全原因死亡のイベントまでの時間

結果
エンパグリフロジン群3260例、プラセボ群3262例
中央値17.9ヶ月追跡
主要評価項目発現率はエンパグリフロジン群8.2%、プラセボ群9.1%（ハザード比0.90、P=0.21）

副次評価項目
心不全入院:エンパグリフロジン群3.6%、プラセボ群4.7%（ハザード比0.77）
全原因死亡:エンパグリフロジン群5.2%、プラセボ群5.5%（ハザード比0.96）
有害事象はエンパグリフロジンの既知プロファイルと一致し両群で同様

結論
急性心筋梗塞後の心不全高リスク患者において、エンパグリフロジンはプラセボと比べて心不全入院または全原因死亡を有意に低下させなかった

関連した論文
Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32865377/

背景
SGLT2阻害薬は糖尿病の有無にかかわらず、心不全入院リスクを低下させる
左室駆出率が大幅に低下した広範な心不全患者における薬剤の効果をさらに検証する必要がある

方法
左室駆出率40%以下のII-IV度心不全患者3730例を対象に無作為化二重盲検試験
エンパグリフロジン10mg/日またはプラセボを推奨治療に加えて投与
主要評価項目は心血管死亡または心不全増悪入院のイベント

結果
中央値16ヶ月追跡
主要評価項目発現率はエンパグリフロジン群19.4%、プラセボ群24.7%（ハザード比0.75、p<0.001）
糖尿病の有無にかかわらず、エンパグリフロジンの主要評価項目に対する効果は一貫していた
心不全入院総数はエンパグリフロジン群でより少なかった（ハザード比0.70、p<0.001）
推定糸球体濾過率の年間低下率はエンパグリフロジン群でより緩やかだった（-0.55 vs -2.28 ml/min/1.73m2/年、p<0.001）
エンパグリフロジン群で重篤な腎イベントリスクが低かった
非合併性生殖器感染がエンパグリフロジン群で多く報告された

結論
推奨心不全治療下の患者において、エンパグリフロジン群はプラセボ群と比較し、糖尿病の有無にかかわらず、心血管死亡または心不全増悪入院リスクが低かった

SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32877652/

背景
DAPA-HFとEMPEROR-Reducedの2つの試験は、SGLT2阻害剤が左室駆出率低下心不全患者において、糖尿病の有無にかかわらず心血管死亡または心不全入院のリスクを低下させることを示した
しかし、心血管死亡や全原因死亡への影響、また臨床的に重要なサブグループにおける効果を評価する統計的な検出力は不十分であった

方法
DAPA-HFとEMPEROR-Reducedの2つの大規模試験のメタ解析を実施
主要評価項目は全原因死亡までの期間
副次的に心血管死亡または心不全入院のリスクを、種々のサブグループで評価

結果
両試験を合わせた8474例において、SGLT2阻害剤は全原因死亡を13%減少(HR 0.87)、心血管死亡を14%減少(HR 0.86)させた
心血管死亡または初回心不全入院のリスクは26%減少(HR 0.74)
再発性心不全入院または心血管死亡のリスクは25%減少(HR 0.75)
腎合併症のリスクも38%減少(HR 0.62)した
年齢、性別、糖尿病、ARNIなどのサブグループで一貫した利益が示された

解釈
エンパグリフロジンとダパグリフロジンは、左室駆出率低下心不全患者において一貫して心不全入院を減らし、さらに腎アウトカム、全原因死亡、心血管死亡も改善する可能性が示された
┗ ここが非常に大切な部分だと思われる。
   

これまでの論文からみえること

1. SGLT2阻害薬エンパグリフロジンおよびダパグリフロジンは、左室駆出率が低下した心不全患者において、以下の効果があることが示された:
- 心不全増悪による入院リスクを大幅に低下させる
- 心血管死亡リスクを低下させる
- 全原因死亡リスクを低下させる  
- 腎機能低下などの腎アウトカムを改善する

2. 急性心筋梗塞後の心不全高リスク患者に対しては、エンパグリフロジンの心不全入院や死亡への効果は限定的。

3. SGLT2阻害薬は左室駆出率が低下した心不全患者において、心血管および腎アウトカムを改善する可能性が高い新規治療薬であることが示されている。