成人看護学実習アセスメント例①〜看護計画＃２〜
看護問題：＃２左寛骨臼骨折からの活動困難によるセルフケア不足
看護目標：１、セルフケア不足の解消ができる。
① 入浴では、立位を保持するときは手すりに捕まり、着脱衣ができる。②排泄では、自力でズボンの上げ下げを行い、排尿、排便ができる。追加：排泄では、自力で車椅子でトイレ前たどり着け、自力でズボンの上げ下げを行い、排尿、排便ができる。③食事では、セッティングのみで食事を摂取することができる。
看護計画
OP
１．ADL状況と介助内容
２．表情・訴え、本人の理解
３リハビリ状況
TP
１．シャワー浴の援助（車椅子で移動、立位をとる時は見守り、下肢の着脱衣、洗浄、洗面、整容は患者に声がけをして許可を取ってから行う。）
２．食事の援助（車椅子で移動、セッティング、ソースの封を切るなど細かい作業）
３．排泄の援助（車椅子で移動、トイレに座るまで見守り、終わったら立つ前にナースコールを押してもらう。ナースコールを押してもらえない場合、トイレの前で観察し、終わったときを見計らって声をかけて援助することを追加）
４．援助について、できること・できないことについての訴えを聴く
EP
１．できないこと、不便なことは遠慮せずに言ってもらうように説明する。
２．痛み、筋肉の張り具合など異常を感じたら我慢せずに言ってもらうように説明する。
実施・評価
9月25日
S)援助時「大丈夫。」「いや、いいよ。」
シャワーの援助後「疲れてない。」
O)シャワー浴は、手すりをつかまり、下肢の着脱衣は膝まで履ければ、腰まで履ける様子だった。背中の洗浄は難しいとのこと。
食事は、セッティングだけ食事できていた。
排泄では、車椅子でトイレの前まで行けば、自力でズボンの上げ下げを行い、排尿、排便ができている様子だった。
A)食事、排泄に対しては、車椅子移乗をして準備をすると食事摂取、排泄行動（便座に座る、ズボンの上げ下げ）ができるので、立位をとるときに見守りを行う。シャワー浴では、着脱衣の自立を目標とし、リハビリでは、上下の服の着脱衣が可能となっており、シャワーなどでも自力で着脱衣することを促してみる。
P)自力でできることが増加していると考えるが、退院後の生活を考えるとセルフケア不足であるので、プラン継続。
10月2日
S)援助時「大丈夫。」「いや、いいよ。」
排泄の援助時、ズボン下すことできますかに対し「できる。」
シャワーの援助前「吐き気がするので入りたくない。」
食事時ソースを開けましょうかに対して「うん。」
O）食事は、セッティングだけ食事できていた。ソースの封を切ることは難しそうであった。
排泄では、車椅子でトイレの前まで行けば、自力でズボンの上げ下げを行い、排尿、排便ができている様子だった。移乗は、よろけることなくできていた。
A)排泄では、患者の発言、動作からトイレの前まで車椅子でいければ、自力で排尿、排便ができている。
食事では、セッティングだけ食事できていたが、ソースの封を切るなど細かい作業は援助が必要である。
シャワー浴は、「吐き気がするので入りたくない。」という発言があり、今回は中止した。9/29の入浴では、入浴前にリハビリがあって疲労していたこともあり、「やってくれ。」という発言が多くみられたが、「できるんですから、頑張ってみましょう」と上肢の着衣はできた。下肢の着衣は、立位の保持を行わなくてはならないので、疲労している様子だったので援助を行なった。
P)看護目標の１－②は達成できたので新たな目標を追加する。１－①は、現段階では未達成であるので、プラン継続とする。看護目標の１－③は退院まで継続する。
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