成人看護学実習アセスメント例①〜看護計画＃１〜
看護問題：＃１患者自身の疾患についての理解不足からの転倒転落による骨折の再発
看護目標：
一人で立位保持、歩行をせずに、ベッドから出たいときは援助者を呼べる。
転倒転落がなく、安全に生活できる。
看護計画
OP
１．理解力、自分の運動についての認識
２．行動の把握
いつ一人で行動しやすいか（リハビリ前、入浴前）
３．ADLの確認
歩行はしない、立位をとる時は手すりなどに捕まる
４．体調
めまい、ふらつきの有無、足の痛み
TP
１．筋力低下、ADL低下を防止する援助。
できることはしてもらう。（食事は、スプーンを使用し、セッティングを援助。入浴は、シャワーチェアを使用し、下肢の着脱衣、洗うことを援助。排泄行動は、トイレまで車椅子を使い、トイレに座る、車椅子に戻ることは自力で可能だが立位をとる時に見守りが必要。排泄が終わったらナースコールを押してもらう。ナースコールを押してもらえない場合、トイレの前で観察し、終わったときを見計らって声をかけて援助することを追加）
下肢の着脱衣を見守りに変更。
EP
１．一人で行動する場合の危険性について説明する。
２．ベッドから出たいときは援助者を呼ぶように説明する。
３．柵を取らないように柵の必要性について説明する。
追加
４．ブレーキをかけるように指導する。（10/2から追加）
５．ブレーキをかけないで立とうとすることの危険性について説明する。（10/2から追加）
実施・評価
9月25日
S）「出たいから柵を外して。」
O)立位をとる時は手すりに捕まり、体勢を維持し、ふらつきはなく、行動できていた。リハビリ、入浴、排便後に疲れはないと言っていた。しかし、入浴後は睡眠をとっていた。
A)一人で立位保持、歩行はなく、患者の発言から柵を自分で外すことをしてはいけないこととして理解してきていると考えられる。しかし、S)は、呼ばれて頼まれたわけでなく、病室で話しているときに話の流れで頼まれたことであるので、確実に理解していると断定しにくいので観察する必要がある。
立位をとる時は手すりに捕まり、体勢を維持ができているが、立位をとったまま行動すると左に傾き不安定であるので見守りを行う。
P)転倒のリスクは高いと考えられるが下肢の着脱衣が可能であるため見守りに一部変更する。計画は継続とする。
9月30日
S）排泄終了後「（ナースコールを）押したよ」
O) 排泄が終わったらナースコールを押してもらう説明をしていたが、実際はほとんど車椅子に戻った時にナースコールをしており、移動前には押してもらえていなかった。移動動作は立位をとる時は手すりに捕まり、体勢を維持して、ズボンを上げていた。
A) 立位の保持は安定してきて、ズボンの上げ下げを自力で行うことができるが、歩行が不安定であるため、移乗時では見守りが必要である。実際はナースコールを押してもらえていないのにS)の発言が見られたのは、スタッフに迷惑をかけたくないという心理とトイレの最中に人が入ってくることに対する羞恥心があるということからこのような発言がみられたと考えられる。また、患者は車椅子に戻ってからナースコールを押せばよいというような認識をしていた。患者の移乗時の見守りは必要なため、ナースコールを押してもらえない場合、トイレの前でガラス越しに観察し、終わったときを見計らって声をかけて援助する必要がある。
P) 排泄の援助内容をTP-1に一部追加して計画は継続とする。
10月2日
S)病室時「（左足の）痛みはないよ」
リハビリ時「少し痛いときがある」
O)移乗がスムーズに行えている。自分で動こうとすると足に疾患があることを忘れてしまう様子がみられた。また、車椅子のブレーキをかけることを忘れてしまうことがある。リハビリ時、笑顔が見られる。
A）移乗はPTに問題ないと判断され、10月2日から4点柵から３点柵にして様子をみる。しかし、歩行が不安定であるので移乗時は、見守りを行うことを継続する。行動を起こす時に突然車椅子から降りようとして足に疾患があることを忘れてしまう様子が見られ、車椅子のブレーキをかけることを忘れたまま立とうとする様子もみられた。このような場合があり、リハビリ時「少し痛いときがある」という発言もみられ、転倒のリスクがあるので、ブレーキをかけるように指導すること、また、ブレーキをかけないで立とうとすることの危険性について説明する必要がある。
一人で立位保持、歩行をせずに、ベッドから出たいときは援助者を呼べるという点では、呼べるようにはなってきているが、痛みがなくなってきていることから、動きたくなると考えられるため観察する。
P) EP-4.5を追加し、継続する。
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