高校生を対象としたBNT162b2ワクチン接種後の心電図パラメータの変化について

哉百名


高校生を対象としたBNT162b2ワクチン接種後の心電図パラメータの変化について
Shuenn-Nan Chiu,1 Yih-Sharng Chen,2 Chia-Chen Hsu,4,5,6 Yu-Chuan Hua,7 Wei-Chieh Tseng,1,3 Chun-Wei Lu,1 Ming-Tai Lin,1 Chun-An Chen,1 Mei-Hwan Wu,1 Yu-Ting Chen,8 Ting-Chou Hung Chien,8 Chien-Lun Tseng, and Jou-Kou Wangcompresidenting Author1,3（共著
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概要
本研究の目的は，若年層におけるBNT162b2ワクチン2回目接種後の心電図パラメータ変化と心電図スクリーニングによる心疾患副作用の有効性を明らかにすることである。2021年12月，台北市政府の学校予防接種制度に協力し，BNT162b2ワクチン2回目投与時の心電図スクリーニング調査を実施した。男子生徒が多い4つの高等学校で、ワクチン接種前後に心電図とアンケート調査の連続比較を実施した。対象生徒7934人のうち4928人（62.1％）が研究に参加した．男女比は4576/352であった。合計763名（17.1%）の生徒が2回目のワクチン接種後に少なくとも1つの心臓症状を呈し，そのほとんどが胸痛と動悸であった．ワクチン接種後の脱分極および再分極パラメータ（QRS時間，QT間隔）は，心拍数の増加とともに有意に減少した．心電図異常は51名（1.0%）に認められ，そのうち1名は軽度の心筋炎と診断され，さらに4名は著しい不整脈と判定された．いずれも入院の必要はなく、これらの症状はすべて自然に改善された。この5名を陽性とした場合，このスクリーニング法の感度と特異度はそれぞれ100％と99.1％であった．

結論 BNT162b2ワクチン2回目接種後に心臓症状がよくみられるが，重大な不整脈や心筋炎の発生率はわずか0.1％である．連続心電図スクリーニング法は，重大な心臓の副作用に対して高い感度と特異性を有するが，費用対効果についてはさらに検討が必要である．
知っていること

  • BNT162b2 COVID-19ワクチン2回目接種後の心臓の副作用の発生率は、報告制度に基づき、若年男性では1万人あたり1.5人と高いことが報告されています。

What is New:

  • 今回のBNT162b2ワクチン2回目接種後の集団心電図スクリーニング調査を通じて、（1）ワクチン接種後の脱分極および再分極パラメータ（QRS時間およびQT間隔）は心拍数の増加とともに有意に減少すること、（2）ワクチン接種後の心筋炎および有意な不整脈の発生率は0.02%および0.08%、（3）連続心電図スクリーニング法では、有意に心副作用の感度および特異性が高いことが判明しました。

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補足情報
オンライン版には、10.1007/s00431-022-04786-0に掲載されている補足資料が含まれています。

キーワード 心電図、スクリーニング、BNT162b2ワクチン、心筋炎、不整脈
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はじめに
2020年初頭に中国の武漢でCOVID-19が最初に発生して以来，COVID-19のパンデミックは世界中で主な健康問題になっている[1]．一般的な防御と個人の衛生は重要ですが、医療界には、ワクチンがCOVID-19を予防する究極の解決策であると考える人が多くいます。いくつかの種類のワクチンが提案されていますが、青少年への使用が承認されているのはmRNAワクチン（BNT162b2およびmRNA-1273-Moderna）のみです[2, 3]。しかし、mRNAワクチンは、特に若年者において心血管周囲炎や心筋炎などの心血管系の副作用を引き起こす可能性があります[4, 5]。心筋炎の発生率は低いものの、これらの患者における不顕性心筋炎や不整脈の発生が懸念されていました[6, 7]。

台湾では，厳格な公衆衛生上の検疫・マスク政策により，COVID-19の発症率は低い（2022年3月31日まで総人口の0.1%）[8]．2021年9月から高校生にBNT162b2の集団接種を開始した。2回目は1回目から12週間後に接種した。台湾の重症感染性肺炎中央指令センターは、ワクチンの不足と受信者の安全性の両方を考慮して、この2回目投与の遅延接種を決定しました[8]。ここでは，台湾台北市の高校生を対象に，BNT126b2に関連する心臓の副作用を検出するための心電図スクリーニングの研究を実施した．BNT162b2ワクチン2回目接種後の心電図パラメータの変化と心臓の副作用の発生率を調査した結果，BNT162b2ワクチン2回目接種後の心電図パラメータの変化は，心臓の副作用の発生率に大きく影響することが明らかになった．

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方法
参加者
台湾では，BNT162b2ワクチンは学校単位で学齢期の生徒（12歳～18歳）に接種されている。台北市立病院の支援により、BNT162b2ワクチンの接種を希望する同じ高校の生徒全員が、同じ日に学校で接種を受けた。今回、台北市政府の学校予防接種システムと連携し、2021年12月にBNT162b2ワクチンの2回目を接種する意思のある生徒の集団心電図スクリーニングを行った。男性優位の4つの高等学校（台北市立建国高等学校、台北市立成功高等学校、台北市立大安職業高等学校、台北市立南港職業高等学校）の生徒を研究対象者として登録しました。参加者選択のフローチャートをFig.1に示す。本研究は、国立台湾大学病院の倫理委員会および施設審査委員会（202109018RINA）の承認を得ている。すべての参加者について、研究前に学生およびその保護者から書面によるインフォームドコンセントを得た。参加者は、BNT162b2初回投与後の症状や基礎疾患に関するワクチン接種前のアンケート（補足）を受けた。2回目のBNT162b2投与の1～10日前に標準的な12誘導心電図を取得した．BNT162b2の2回目の投与の2日後に、すべての参加者について12誘導心電図とワクチン後のアンケートを再び取得した。

写真やイラストなどを保持する外部ファイル。
オブジェクト名は431_2022_4786_Fig1_HTML.jpg。
Fig.1
心電図集団検診のフローチャートと症例数。全体として、BNT162b2ワクチンの2回目の接種を希望する者の70.8%が書面によるインフォームドコンセントを行い、ワクチン接種前の心電図を受けた。そのうち、87.6％（4928名）が2回目の心電図を受け、研究を完了した。ワクチン接種後2日間は政府の方針で病気休暇を申請できるため、一部の生徒は学校に行かず、2回目の心電図スクリーニングを受けられませんでした。このフローチャートは、本研究における簡単な結果も示している。

心電図検査とデータ解析
心電図スクリーニングは、これらの高校のスポーツホールで行われた。各生徒に座位での標準的な12誘導心電図を3セット実施し、最も質の高い心電図を評価用に選択した。心電図データは無線でクラウド（QTクラウド；QTメディカル社）に転送し、心電図診断システム（QTM-DX；QTメディカル社）を用いて解析した。また、QTM-DXの連続比較機能により、ワクチン接種前後の心電図を比較した（補足図1、オンライン）。有意な変化の基準を補足表1に示し、基準を満たす心電図はクラウドダッシュボードを通じて小児循環器専門医が直ちに確認した。心筋炎や重大な不整脈の可能性があると判断された症例については、直ちに学生に連絡し、病院へ紹介し、さらに解析を依頼した。これらの生徒や養護教諭に連絡し、病気の経過や入院、最終的な診断に関する情報を入手した。その他の生徒のワクチン接種とワクチン接種後の心臓の副作用の詳細な情報は，ワクチン接種後1カ月に学校看護師と台北市政府衛生局の学校ワクチン接種報告システムから収集した．

心筋炎の定義は，CDC のワーキングディフィニションに若干の修正を加えたものである[9]．この定義によると，probable心筋炎の診断には，胸痛，胸部圧迫感，動悸，呼吸困難などの少なくとも1つの心血管系の症状または徴候と，心筋トロポニンT上昇，心電図異常，心エコー機能低下，心臓磁気共鳴（CMR）陽性などの少なくとも一つの検査異常が伴うことが必要です．確定心筋炎では、心血管系の症状や徴候があり、心筋内膜生検や心筋トロポニンTの上昇とCMRによる診断確定が必要である。

データ収集と統計
すべてのECGパラメータと脱分極および再分極の変化は、最初にQTM-DXで解析し、その後、小児循環器専門医によるダブルチェックを受けた。

データは平均値（標準誤差）で表した。数値データ解析にはPaired Student's t-test を用い、カテゴリーデータ解析にはカイ二乗またはフィッシャーの正確性検定を使用した。P値＜0.05は有意とみなした。

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結果
BNT162b2ワクチン接種後の心臓症状および心臓の有害事象の発生率
対象となった7934人のうち、4928人（62.1％）がワクチン前後の心電図を完了した。男女比は4576/352であった。平均年齢は16.7歳（0.9歳）であった。基礎疾患は109名（2.2%）に認められ，単純性先天性心疾患33名，僧帽弁逸脱症36名，不整脈36名，川崎病11名，心筋炎の既往2名であり，そのうち9名が複数の基礎疾患を持っていた．

アンケートから，BNT162b2ワクチン2回目接種後の心臓関連症状の発現率は17.1％であり，1回目接種時（5.7％，表1）より有意に高かった1）．心臓関連症状の個別項目である胸痛、動悸、めまい・失神は、BNT162b2ワクチン2回目接種後に有意に高かった（p＜0.001）。

表1
BNT162b2ワクチン1回目および2回目接種後の心臓関連症状の発現率（我々のコホートにおいて

1回目接種後 2回目接種後 P値
心悸亢進 62 (1.3%) 373 (8.5%) <.001
胸痛 102 (2.1%) 394 (8.9%) <0.001
呼吸困難 51名（1.0%） 17名（0.4%） <.001
めまいまたは失神 109 (2.2%) 151 (3.4%) <0.001
いずれかの心臓の症状 280 (5.7%) 763 (17.1%) <.001
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小児循環器専門医によるワクチン接種前後の心電図比較の結果，51名（1.03％）がワクチン接種後の心電図に有意な変化があると判断された．心電図変化の分布を表Table2.2に示す。この51名のうち、心臓に関連する症状があった生徒は12名、無症状であった生徒は31名であった。33名の生徒がスクリーニングの陽性所見を受け、医療機関を受診した。病院紹介後、全員にトロポニンT、CRP、経過観察心電図などの連続検査を行い、一部の患者には心エコー検査を行ったところ、新型の早期心室収縮（PVC）を起こした無症状の男子生徒1名（患者番号1、表3）3）のみに軽度のトロポニンT上昇が認められ、心筋炎の可能性を考え外来で経過観察を行った（補図1A）。ワクチン接種後10日目に検査データは正常化した．胸痛症状の有無にかかわらず，ST-T変化とCRP上昇から心膜炎を疑った者が10名（23.2%）いたが，心エコー検査では全例陰性であった（補足図1B）．また、不整脈のあった4人の少年（表3：3の患者番号2〜5：洞性徐脈2、PVC1、心房頻拍1）は、小児循環器医により有意な不整脈と判定された（補足図1C）。医療機関を受診した3名はトロポニン値も正常で心機能も正常であった。この3名は外来での経過観察により改善した。これら5名のうち、有意な不整脈や心筋炎を起こした生徒のうち、心臓に関連する症状を起こしたのは1名のみであった。1ヶ月の追跡調査後，本研究に登録された他の学生は，学校の報告制度に基づき，心筋炎やその他の重篤な心臓事象と診断されることはなかった．また、51名の学生のうち、紹介の勧めを守らなかった18名の臨床経過を追跡したところ、全員が1ヶ月間のフォローアップで症状を示さなかった。

表2
4928名の学生におけるワクチン接種前後の心電図を比較した有意な心電図の変化

数（%） 発生率
ST-T変化（2mm以上の上昇または新たなT波の逆転） 37 (72.5%) 0.75
不整脈 7人（13.7％） 0.14
心室性早期収縮（すべて新発生） 4人（7.8％） 0.08
洞性徐脈 2例（3.9％） 0.04
心房頻拍 1例（2.0％） 0.02
BBB（すべて新型の不完全右脚ブロック） 3人（5.9％）0.06
QRS異常（QRS軸の変化が45度以上又は胸部誘導の和（R＋S）が30％以上減少） 2人（3.9％）0.04
QT延長（QT間隔の増加＞20ms） 2人（3.9％） 0.04
合計 51 (100%) 1.03
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表3
重大な心血管系有害事象を発症した 5 例における臨床的特徴および心電図所見

番号 年齢（歳） 性別 ワクチン接種前の心電図症状 ワクチン接種後の心電図 紹介された検査 結果
心拍数 その他の異常所見 心拍数 その他の異常所見
1 17 M 70 None None 88 new onset PVC Troponin Tがワクチン後6日目に19ng/Lに上昇した。CMRはワクチン後20日で正常値 トロポニンTは10日目で正常化
2 18 M 62 None 77 new onset PVC Troponin T, CRP, echocardiography all normal. ホルターでPVC4%を確認 症状は訴えず
3 15 M 72 なし 胸痛 51洞性徐脈 トロポニンT、CRP、心エコーすべて正常 経過観察 心拍数正常
4 16 M 71 None None 44洞性徐脈 トロポニンT、CRP、心エコーすべて正常 経過観察心拍数正常
5 17 M 81 なし なし 163 心房頻拍 症状がないため紹介を拒否。3日後と1ヶ月後の電話連絡で主観的な心拍数正常を確認
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PVC 早発性心室複合体、心電図

心電図パラメータ変化
ワクチン接種前後の心電図パラメータ変化を表Table4.4に示す．ワクチン接種後，心拍数は有意に増加し，平均で2.6拍/分（bpm）の心拍数の増加が認められた．この増加に伴い，ワクチン接種後のQRS時間，QT，QTc，QTcf間隔も有意に減少した（補足図2）．心拍数の変化の影響を補正するために、線形回帰モデルを使用した。補正後のQRS時間，QT間隔，QTc間隔，QTcf間隔は，ワクチン接種後0.9，3.8，4.1，3.9ms減少した．QT間隔は心拍数とともに減少し，QTc間隔は心拍数とともに増加した．QTcfは心拍数による有意な変化を認めなかった．

表4
BNT162b2ワクチン2回目接種前後の心電図パラメータの変化

心電図パラメータ ワクチン接種前 ワクチン接種後 ペア差 P値
心拍数（bpm） 81.2（13.4） 83.8（13.2） 2.6（13.4） <.001
QRS時間（ms） 94.0（11.0） 92.9（9.5） -1.1（8.8）＜0.001
QT（ms） 349.7（24.3） 342.4（23.2） -7.3（21.2）＜0.001
QTc（ms） 405.0（18.8） 402.9（17.8） -2.1（16.7） <.001
QTcf（ミリ秒） 385.3（15.3） 381.4（14.6） -4.0（11.9） <.001
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BNT162b2関連心疾患有害事象に対する心電図スクリーニングの精度とコスト
重大な心臓の副作用を示した5例（心筋炎1例、新規の重大な不整脈4例）を用いて、スクリーニング方法の感度と特異度を決定しました（補足表2）。心電図の連続比較によるスクリーニング法を用いた場合，有意な心臓の副作用を検出する感度と特異度は，それぞれ100％と99.1％と非常に高い値であった。また、陽性・陰性的中率はそれぞれ9.8％、100％であった。しかし，ワクチン後の心電図のみで心臓の副作用をスクリーニングした場合，特異度は86.0%に低下し，陽性予測値は0.72%にとどまった．本研究の総費用は70,234米ドルで、生徒一人当たり14.3米ドルに相当する（補足表3）。臨床的に重要な心臓の副作用の症例を特定するためのコストは、14,094米ドルである。

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考察
BNT162b2ワクチン2回目接種後のこの集団心電図スクリーニング調査から、いくつかの重要な知見が得られた：（1）心臓関連の症状はかなり多かったが、心筋炎の発生率は0.02%であった。(2)ワクチン接種後の脱分極および再分極パラメータ（QRS時間およびQT間隔）は心拍数の増加とともに有意に減少し，この健康な若年層におけるワクチン接種後の新規有意不整脈の発症率は0.08%であった．(3）ワクチン接種前後の比較による心電図スクリーニングは，有意な心臓の副作用を検出する感度および特異性が高かった。

BNT162b2ワクチン接種後の心臓関連有害事象について
様々なワクチンがある中で、10代への使用が承認されているのはmRNAワクチンだけです[2, 4]。BNT162b2は、mRNA-1273 Modernaよりも安全性プロファイルが優れており、世界中の10代に広く使用されています[5, 10, 11]。しかし、心筋周囲炎や心筋炎などの心臓関連の副作用は、重篤な合併症の可能性があるため、特に懸念されています[12]。2021年6月上旬、米国食品医薬品局は、mRNA COVID-19ワクチン投与後の心筋炎という稀な副作用について警告を発しました[13]。米国からの報告では、BNT162b2ワクチンの2回目の接種を受けた12～15歳と16～17歳の男性における心筋炎の発生率は、100万人あたり70.7件と105.8件でした[14]。イスラエルでの研究では，BNT162b2の2回目接種後の心筋炎発生率は16-19歳男性で1万人あたり1.51人であった[15, 16]．本研究では，4928人の学生のうち，臨床的な心筋炎は診断されず，不顕性軽度の心筋炎が1例見つかっただけであった．この結果は，BNT162b2ワクチンの接種者では，臨床的心筋炎，さらには不顕性心筋炎の発生率が非常に低いというこれまでの知見と一致する．

心筋炎に加えて、mRNAワクチン接種後の不整脈も懸念されます。過去のいくつかの報告では，COVID-19ワクチン関連心筋炎患者において，非持続性心室頻拍，さらには心臓突然死が報告されています[16-18]．しかしながら，英国で行われた最近の大規模試験では，COVID-19ワクチン接種後，mRNA-1273ワクチン2回目を除き，心不全の増加は認められなかった[11]．本研究では，ベースラインの心電図と比較して，PVC，極度の洞性徐脈，心房頻拍などの有意な不整脈を新たに発症した患者は4名のみであった．したがって，BNT162b2ワクチンの2回目の接種後，一部の患者には新規発症の不整脈が発生するが，その発生率は0.08％に過ぎないと推測された．BNT162b2ワクチンによる不整脈誘発作用については，今後さらなる検討が必要である．

ワクチン接種後の心電図パラメータの変化
QT間隔の延長は、再分極の不均一性、心室性不整脈、チャネルパシー、心不全、心筋症患者の予後不良の重要なマーカーである[19-22]。また、QT間隔の検査は新薬開発における必須条件である[23]。本研究では，BNT162b2ワクチン接種後，QRS時間およびQT/QTc/QTcf間隔は延長せず，心拍数で補正すると実際に短くなった．BNT162b2の初期臨床試験では，発熱や悪寒などの副作用の発現率が1回目の接種時に比べてほぼ倍増していた[3]．本研究でも，BNT162b2ワクチン2回目投与後，心血管関連症状が1回目投与後と比較して有意に高いことがわかった．したがって，BNT162b2ワクチン2回目投与後の心拍数の増加，QRS時間およびQT間隔の短縮は，交感神経緊張の亢進と関連している可能性がある．この知見により、BNT162b2ワクチンは、健康な若い集団において再分極の不均一性、ひいては生命を脅かす不整脈を引き起こす可能性は低いことが示唆された。

mRNAワクチン関連心筋炎の心電図スクリーニング
心電図は、非侵襲的で安価なツールとして、スポーツ選手や学齢期の学生における心臓突然死や心血管疾患のリスクのマススクリーニングに頻繁に使用されています[24-28]。しかし、我々の知る限り、心筋炎のスクリーニングに使用されたことはない。従来のウイルス性心筋炎では，アットリスクの患者の定義が難しく，感染から発症までの時間が短い。しかし，mRNAワクチンに関連する心筋炎では，ワクチン接種後2〜7日程度で発症し，mRNAワクチン2回目を接種した若い男性というハイリスク患者がすでに定義されている[14, 15]．Kaltmanらは、スクリーニングプログラムを実施する意義があるかどうかを判断するための重要な質問を定義している[29]。BNT162b2関連心筋炎については、この疾患は重要な公衆衛生上の問題であり、ワクチン接種率に影響を与える可能性がある。ワクチン接種から発病までの期間は2日以上であることが多い。心電図は，許容範囲内で安全かつ安価な方法であり，心筋炎の早期発見と早期治療により罹患率と死亡率を低下させることができる．したがって、ワクチン後の心筋炎はスクリーニングする価値があると思われる。しかし、このようなハイリスクな若年男性において、心電図スクリーニングで対象となる疾患を適切に認識できるかどうかは不明である。

本研究では，ワクチン前後の心電図スクリーニングの比較を用いて，感度，特異度ともに100％，99.1％と非常に高い値を示した。したがって、このスクリーニング法の有効性は許容範囲内である。しかし，mRNAワクチンによる心臓の副作用はほとんどが良性であり，スクリーニングのコストが高いため，BNT162b2関連の心臓の副作用のスクリーニングの費用対効果については，さらなる議論が必要である．また，高リスクの患者を対象とすることも検討の余地があると思われる．

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研究の限界
財政的、人員的な制約から、我々は4校の生徒のみを本研究に参加させた。このため、心筋炎患者を見つけるためのこの研究の統計的検出力が制限された。しかし、それでも4928人の患者を登録することができ、得られたワクチン前後の心電図のデータは貴重である。研究対象者のワクチン接種率は低い。これは，(1) わが国における調査時期のCOVID-19の発症率が低かったこと，(2) メディアの誇張報道により，学生やその親がワクチン関連の副作用を恐れていたこと，(3) BNT162b2ワクチン2回目を受けた患者全員が調査を完了していないことによるものであった．これらはすべて本研究の研究力を低下させる。

BNT162b2ワクチンの2回目の投与後に心臓の副作用が高くなったため、2回目の投与時に心電図スクリーニングを実施しました。そのため、ワクチン接種前の心電図は、実際には1回目のワクチン接種後に行われた。しかし、今回の心電図検査は1回目のワクチン接種から10週間以上経過しており、ワクチンの影響を軽減している可能性がある。心電図の変化はワクチン接種後3-4日目頃に顕著になる可能性があるが，この方針が心臓の有害事象を早期に発見するツールになるかどうかを確認するために，ワクチン接種後2日目に心電図を実施する．これにより，心臓の有害事象の発見率を低下させることができると考えられる．

本研究では，不整脈や心筋炎・心膜炎などの重篤な心臓病転帰は学校報告制度に頼っており，すべての生徒がトロポニン，心エコー，ホルター心電図モニターなどの心臓病学的検査を完全に受けているとは限らない．また、心電図が変化した患者のうち18人は、スクリーニングの結果が陽性であったにもかかわらず、医療機関を受診していない。このことは、軽症の心筋炎・心膜炎や不整脈の発生率を過小評価している可能性がある。

また，重症の基礎疾患，特に心筋症や重症の先天性心疾患を持つ生徒の多くは，国の方針で学校でのCOVID-19ワクチンの接種を受けられないため，今回の知見が重症の基礎疾患を持つ生徒に当てはまるかどうかは分からない．

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結論
若年層におけるBNT162b2ワクチン2回目接種後、心臓に関連する症状が多くみられた。潜在性心筋炎と有意な不整脈の発生率は0.1％であった。心電図による連続スクリーニングは，重大な心臓の副作用を検出するのに高い感度と特異性を有していた．

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補足情報
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謝辞

  1. 台北市政府、台北市衛生局、台北市教育局から、集団心電図検診プロジェクト、会場レイアウト、各部門と学校の統合を支援され、研究を完成させたことに感謝する。2. 台北市立建国高校、台北市立成功高校、台北市立大安職業高校、台北市立南港職業高校の校長、衛生課、養護教諭、総務課、情報技術課がこの心電図検査プロジェクトの実施に協力したことに謝意を表する。3. 3. 国立台湾大学病院医学研究部統計相談研究センター（台湾、台北市）の統計的支援に感謝する。4. 4. QT Medical, Inc.の創業者兼CEOであるRuey-Kang Changの本プロジェクトおよび心電計のサポートに感謝する。

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著者らの寄稿
Shuenn-Nan Chiu：研究の構想と設計、データの調整と収集、調査、方法論、プロジェクト管理、初期原稿の起草、初期研究の分析、原稿のレビューと改訂、最終証明。Chia-Chen Hsu: Conceptized and designed the study, analyzing the study, coordinating and supervised data collection, investigation, methodology, project administration, crically revised the initial manuscript, reviewed and revised and final provished the manuscript. Yih-Sharng Chen, Yu-Chuan Hua, Jou-Kou Wang: Conceptized and designed the study, funding acquisition, analysis the study, coordinated and supervised data collection, investigation, methodology, project administration, critically revised the initial manuscript, review and revised and final proved the manuscript. Wei-Chieh Tseng, Chun-Wei Lu, Ming-Tai Lin, Chun-An Chen, Mei-Hwan Wu: Coordinating and collected the data, investigation, methodology, project administration, revised the initial manuscript, reviewed and final provished the manuscript. Yu-Ting Chen, Ting-Chou Hung Chien, Chien-Lun Tseng: コーディネートとデータ収集、ソフトウェア管理、調査、方法論、プロジェクト管理、初期原稿の修正、原稿の確認と最終確認。

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資金提供
Cardiac Children Foundation, Taiwan CCFT 2021-1.

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データの入手
リクエストに応じてオリジナルデータを提供します。

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宣言
競合する利益
著者らは、競合する利益を宣言していない。

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脚注
出版社からのコメント

シュプリンガー・ネイチャーは、出版された地図や所属機関に関する管轄権の主張について中立的な立場を維持しています。

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参考文献

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