低出生体重児の予防における妊娠中の低栄養に対処するための出産前介入のモジュラー系統的レビュー

米国臨床栄養ジャーナル
117巻、付録2、2023年6月、ページS134-S147
スポンサーサプリメント出版
低出生体重児の予防における妊娠中の低栄養に対処するための出産前介入のモジュラー系統的レビュー

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002916523397521?via%3Dihub

著者リンクは、オーバーレイパネルパトリシアJ.ハンター1 †、イヴォンヌMuthiani 2 †、ピエタK.ナサネン-ギルモア2 3、アナリナM.コイヴ2、ピアPörtfors 3、カルパナBastola 2、ライヤVimpeli 2、ユホLuoma 2、ウラAshorn 2、あたりAshorn 2 4を開く
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https://doi.org/10.1016/j.ajcnut.2023.01.024Get 権利と内容
概要
背景
妊娠中の栄養不良は、低出生体重児（LBW）を含む不利な出生転帰につながる可能性がある。
目的
このモジュール式系統的レビューは、LBW、早産（PTB）、小妊娠時年齢（SGA）、および死産（SB）のリスクに対する7つの妊産婦栄養介入の効果に関する証拠を提供することを目的とした。
方法
2020年4月から6月にかけてMEDLINE、Embase、Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、CINAHL Completeを検索し、2022年9月にさらなる更新を行った（Embaseのみ）。4つの出生アウトカムに対する選択した介入の効果量を推定するために、ランダム化比較試験（RCT）およびRCTのレビューを対象とした。
結果
低栄養状態の妊婦に対するバランスのとれたタンパク質およびエネルギー（BPE）の補給が、LBW、SGA、およびSBのリスクを低減できることを示唆するエビデンス。中低所得国（MIC）からのエビデンスは、鉄または鉄と葉酸の補給と比較して、複数の微量栄養素（MMN）の補給がLBWとSGAのリスクを低減できること、およびMMNの補給と比較して、任意のエネルギー量の脂質ベースの栄養補給（LNS）がLBWのリスクを低減できることを示唆している。オメガ3脂肪酸（O3FA）の補給がリスクを低下させ、高用量カルシウムの補給がLBWおよびPTBリスクを低下させる可能性があることを、高および上位MICからのエビデンスが示唆している。産前食育プログラムは、標準的なケアと比較して、LBWのリスクを低下させる可能性がある。体重増加をモニタリングし、その後低体重の女性の体重増加を支援する介入を行ったRCTは確認されなかった。
結論
低栄養の集団における妊婦へのBPE、MMNおよびLNSの提供は、LBWおよび関連転帰のリスクを低下させる可能性がある。この集団に対するO3FAおよびカルシウム補給の有益性については、さらなる調査が必要である。体重が増加していない妊婦を対象とした介入は、RCTでは検証されていない。
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キーワード
栄養
栄養不足
妊娠
妊産婦ケア
低出生体重児
早産
小妊娠時年齢
死産
略語
ANC
出生前ケア
BMI
体格指数
BPE
バランスのとれたタンパク質とエネルギー
CI
信頼区間
ES
効果の大きさ
FGR
胎児発育制限
グレード
推奨事項の評価開発と評価の評定
HIC
高所得国
低出生体重児
低出生体重児
LIC
低所得国
LMIC
低・中所得国
LNS
脂質ベースの栄養補助食品
MIC
中所得国
MMN
複数の微量栄養素
O3FA
オメガ3脂肪酸
PTB
早産
RCT
無作為化比較試験
RDA
推奨食事許容量
RR
相対リスク
SA
南アジア
SB
死産
SRMA
系統的レビューおよびメタ分析
SSA
サハラ以南のアフリカ
SGA
妊娠低年齢児
UNIMMAP
国連国際多量栄養素出生前準備プログラム
WHO
世界保健機関（WHO
はじめに
2500グラム未満で生まれた乳幼児は死亡リスクが高く、生き残った乳幼児は生涯にわたる健康上の様々な課題との闘いに直面する。低出生体重児（LBW）がもたらす脆弱性は、ケアへのアクセスが制限されている資源の乏しい環境ではさらに強まる。低出生体重児の有病率は出生数の10～20％で、サハラ以南のアフリカ（SSA）と南アジア（SA）で最も高い。LBWは、早産（PTB、妊娠37週未満での出生）、胎児発育制限（FGR、通常、新生児の体重が妊娠月齢に対して小さい（SGA、妊娠月齢と性別の10パーセンタイル以下））、またはその両方から生じる可能性がある［2,3］。
母親の栄養不良と胎児の発育不良との間には、直接的で観察可能な関係がある [4] 。さらに、栄養不良は感染症に対する免疫力を低下させ、慢性疾患を悪化させ、妊婦の精神的健康不良を助長し、これらすべてがひいてはLBWの有病率に寄与する [5] 。小さく生まれることは、小児期の発育阻害、消耗症、低体重の最大の要因の一つである [6] 。低体重児の長期的な影響には、身体的・神経学的発達の遅れ、障害、成人期の慢性的な健康状態などがある [7, 8]。
世界保健機関（WHO）は、低栄養集団の一員である妊婦に対して、タンパク質とエネルギーの摂取量を増やすための教育、およびバランスのとれたタンパク質とエネルギーのサプリメントの使用を推奨している [9] 。これらの微量栄養素の欠乏が妊産婦や胎児の転帰に悪影響を及ぼす集団に対しては、鉄と葉酸の毎日または週1回の補給、カルシウムとビタミンAの補給が推奨されている [9] 。これらの勧告では、栄養不良は集団の属性であり、個々の体重増加または体格指数（BMI）のモニタリングや個々の微量栄養素の欠乏の検出は要求されていない。しかし、WHOは少なくとも8回の妊産婦との接触からなる妊産婦ケアを推奨しており、妊娠中の体重増加のほとんどは20週以降に起こることから、体重増加をモニタリングし、個人を支援するように設計された介入で対応することは可能であるはずである。したがって、現在推奨されているもの、検討されているものを裏付けるRCTによるエビデンスを確認することが重要である。これによって、妊娠中に十分な体重が増えない個人に対する普遍的なサプリメント、食育、支援について、何がベストプラクティスを構成しうるかを理解することができる。
この作業は、母親の栄養不足が乳児の出生体重に及ぼす悪影響を軽減することを目的とした7つの介入を支える証拠の体系的な文献検索とレビューです。具体的には、妊婦の体重増加および栄養状態を改善するために何が有効であるかについての世界的なエビデンスをまとめ、総合すること、および栄養不良の有病率が中程度から高い国や地域におけるエビデンスの意味についてコメントすることを目的としている。
方法
この論文は、世界的にLBW、PTB、SGAおよび死産（SB）の発生率を減少させるために使用できる46の妊産婦介入に関するエビデンス統合の一部を報告する。46件のうち、今回のレビューでは、妊娠中の食事教育と同様に栄養素とエネルギーの不足に対処することを目的とした7件の介入に焦点を当てている。この補足の他の論文は、心理社会的支援、感染制御、環境暴露に関する介入をカバーしている［[10]、[11]、[12]］。
検索、研究の選択、およびエビデンスの統合については、最近報告された新規の系統的検索およびレビュー方法であるモジュラーレビューを使用し、複数の介入を同時にレビューできるようにした [13] 。モジュラーレビュー法では、すべての検索における集団、アウトカム、研究デザインの構成要素は同一であり、7つの介入それぞれに対する検索用語は「modulated」であった。各介入について、介入の効果量（ES）の総括的推定値を提供するために、検索から最近の系統的レビューを特定しようとした。レビューが特定できなかった場合は、検索で検索されたRCTのESを組み合わせて計算した。その後、各介入を色分けし、エビデンスの量と質、効果の大きさ、介入が少なくとも一部の文脈において出生転帰を改善する可能性を比較できるようにした。この方法のデザイン、特に複数の介入を同時にレビューする能力から、単一の介入のシステマティックレビューのプロスペクティブ登録に研究を登録することはできなかったが、先験的プロトコルが使用され、その方法は詳細に公表された [13] 。
方法の完全な詳細は、補足方法に記載されている。簡単に説明すると、このプロジェクトにおける46の介入すべてに使用する集団、アウトカム、研究タイプのモジュールを設計し、テストした。検索の介入要素は、特異度よりも感度を優先し、珍しい介入や型破りな介入デザインを除外しないよう、幅広く設定した。2020年4月8日から6月9日の間に、MEDLINE（OvidSP）、Embase（OvidSP）、Cochrane Database of Systematic Reviews（Wiley Cochrane Library）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（Wiley Cochrane Library）、CINAHL Complete（EbscoHOST）の5つの系統的検索を行った。タイトルと抄録のスクリーニングは1人の研究者が行い、品質管理は既述の方法で行った[13]。
集団： 対象集団は、RCTのプロトコールによって決定された妊娠のあらゆる段階にある妊娠中のヒト女性とした。介入は周産期、陣痛の開始または膜破裂の前に開始されることが必要であった。
介入： (1)バランスのとれたタンパク質とエネルギー（BPE）、(2)脂質ベースの栄養補助食品（LNS）、(3)複数の微量栄養素（MMN）、(4)カルシウム、(5)オメガ3脂肪酸（O3FA）。また、(6)サプリメントの摂取を伴わない食育、(7)適切な体重増加のスクリーニングを行い、その後適応があれば介入を行う、についても検討した（検索用語は補足データ1～7に記載）。これらの介入は、サハラ以南のアフリカ（SSA）および南アジア（SA）の低所得国（LIC）および低中所得国（MIC）において、栄養不良の有病率が高いために有病率が増加する危険因子に対処するものである（表1）。WHOは現在、貧血を減らすために、妊娠期間中の鉄と葉酸の食事による補給を推奨している。国連国際多量栄養素妊産婦用製剤（UNIMMAP）のような、より多くの微量栄養素のレパートリーによる補給は、厳密な研究に基づいて推奨されており、効果があれば、ほとんどの状況において、個々の微量栄養素補給（夜盲症を減らすためのビタミンAなど）に取って代わる可能性が高い。LNSの形で複数の微量栄養素をタンパク質とエネルギーと組み合わせることで、乳幼児期の有病率の減少に向けて改善できる可能性がある。LNSとMMNを比較したのは、錠剤に濃縮されたMMSではなくペースト状に分散されたMMSを摂取することの理論的利点と、主に脂質としてエネルギーを供給することの効果に焦点を当てるためである。現在、食育と胎児発育モニタリングが推奨されているが、エビデンスに基づくガイダンスやベストプラクティスのための状況に応じた枠組みはない。
表1. 検討された介入、リスク因子、有病率、リスクに対処するメカニズム
介入リスク因子への対処リスク因子の有病率介入の想定される作用機序栄養素およびエネルギーの供給ブランケットバランスのとれたタンパク質およびエネルギーの補給（カロリーの25％未満がタンパク質）カロリーおよび栄養素の摂取不足BMI＜18. 5 kg/m2 SSAでは10％、SAでは17％ [19]母体の欠乏を是正し、胎児の成長を支える栄養の利用可能性を高めるブランケット脂質ベースの栄養補助食品微量栄養素およびカロリー摂取不足カロリーおよび微量栄養素の両方の欠乏に対処エネルギーを含まない栄養素の供給複数の微量栄養素の錠剤またはカプセルのブランケット投与複数の微量栄養素の欠乏貧血3. 21% [20, 21]複数の微量栄養素の欠乏に同時に対処カルシウム錠剤のブランケット投与カルシウム欠乏1.23% [20, 22]カルシウム欠乏に対処する。また、高血圧による異所性早産や胎盤形成不全による成長制限を軽減する可能性があるオメガ3 LCPUFAのブランケット投与必須脂肪酸欠乏総オメガ3＜総LCPUFAの2％、デンマークの出生コホートの10％ [23]必須脂肪酸欠乏に対応。胎児の成長と脳の発達をサポート 栄養補助食品を使用しない栄養介入十分な発育があるかどうかのスクリーニングを行い、その後適応があれば介入を行う。妊娠中の体重増加不足HICでは23％[24]最も恩恵を受けることができる女性を対象に栄養介入を行うグループまたは個人カウンセリングでの食育妊娠をサポートするための栄養に関する知識の不足不明妊娠をサポートするための食事の最適化方法に関する知識の増加
HIC-高所得国、LCPUFA-長鎖多価不飽和脂肪酸、SA-南アジア、SSA-サハラ以南のアフリカ
結果 対象研究は、LBW、PTB、SGA、SBのうち少なくとも1つを報告する必要があった。LBWは我々のプロジェクトの出発点であったが、PTBとSGAはそれに至る2つの主要な経路を示し、SBは極端な結果であり、胎児の成長を制限したり妊娠期間を短縮したりする同じ過程から生じることが多い。したがって、4つの転帰はすべて、部分的には同じ先行因子に起因することができる [14] 。
研究の種類： 研究デザインとしては、RCTとRCTのレビューを対象とした。ケース／対照研究や観察研究は除外し、対照群を設けることが倫理的でない紛争や人道的状況に関連する包括的な食糧配給プログラムも除外した。現金給付プログラムのRCTについては、本シリーズの別の記事で報告している[10]。
言語： 英語の記録のみを対象とした。
各介入について、含まれる研究からエフェクトサイズ（ES）の最良推定値を求めた。ESの文書は最新の定量的エビデンスで構成され、以下の階層に従って選択された。レビューのレビュー（包括的レビュー、メタレビュー、（系統的）レビューのレビュー）が最も高いレベルのエビデンスを構成した。次のレベルは、コクラン共同研究によるレビューで構成され、メタアナリシスの有無にかかわらず、質の高いシステマティックレビューがそれに続いた。利用可能なレビューがない場合は、組み入れ基準を満たす査読済みの公表済みRCTを使用して、複合効果量を算出した。計算はMeta-essentials [15] とRバージョン3.4.4を用いて行った。補足情報のグラフは "forestplot "パッケージ [16] を用いて作成した。最新のレビューをES文書として特定するだけでなく、レビュー後に発表されたRCTもES文書として特定した。その場合、より新しいRCTの結果は別に報告した。効果量の報告では、システマティックレビューの標準的な慣行に準拠し、フォレストプロットにおける数値の表示方法と一致させるため、調整相対リスク（RR）またはオッズ比を95％または90％の信頼区間（CI）とともに用いた。サブグループ解析で明らかになった介入から利益を得る能力の向上を示したサブ集団は、各介入の補足データで報告した。
エビデンスの質を評価する際、主にレビューされたES文書の所見要約表で示された評価を受け入れた。通常、この表はGRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）プロセスに従って作成され、各アウトカムのエビデンスの質の評価を示している [17] 。旧来のES文書では、評価は一般的にエビデンスの「質」を示すように記述されていたが、新しい文書ではエビデンスの「確実性」と記されている。ES文書がRCTの場合は、個々の研究のバイアスリスクを評価した。これをエビデンスの質の評価に変換した（補足方法に詳述）。エビデンスの分類には、各結果のエフェクトサイズの精度を用いた。一貫性や出版バイアスなど、1つの結果に関するエビデンス群のその他の属性は考慮しなかった。
各結果に対する介入の影響を解釈するために、計算された効果量、95％または90％CIによって与えられた精度、研究数、およびエビデンスの質に基づいて、知見を5つのカテゴリーに分類した。各介入は、各結果に対するその効果に関連して標準化されたステートメントが与えられ、カラーコードが添えられた（表2）。効果量のCIが完全に1以下である場合、その効果は陽性である可能性が高いか、または陽性である可能性があると考えられた。質の高い研究が2つ以上ある場合は可能性が高い（緑）、研究が1つしかない場合や質に問題がある場合は可能性がある（黄色）とした。CIが狭く、1が含まれる場合は、効果がありそうもない（赤）と考え、CIが広い（灰色）、研究がない（白）、またはCIに1が含まれる研究が1つある（白）場合は、結果が決定的でないと考えた。我々は、エビデンスが不十分な状況と、効果がない、または最小であるというエビデンスがある状況を区別したかったのである。
表2. エビデンスのカテゴリー、定義、基準
色解釈基準緑介入は有害転帰のリスクを減少させる可能性が高い。

メタアナリシス/IPD分析において、中等度～高品質のRCTが少なくとも2件あり、RRの点推定値の95％CIが完全に1以下である。
黄色介入により有害転帰のリスクが低下する可能性がある。

メタアナリシス／IPD分析において少なくとも2つのRCTがあり、RRの点推定値の95％信頼区間はすべて1を下回るがエビデンスの質は低い、または質が中～高でRRの点推定値の90％信頼区間はすべて1を下回る。

中～高質のRCTが1件あり、RRの点推定値の95％信頼区間はすべて1を下回る。
赤介入は有害転帰のリスクを減少させる可能性がない。

害を示唆するメタアナリシスの結果など、他のカテゴリーの要件を満たさない状況。言い換えれば、介入が転帰にプラスの効果をもたらす可能性は低いと結論づけるのに十分な証拠がある。
灰色（Grey）介入による転帰への効果について、決定的な研究結果が発表されていない。

少なくとも2つのRCTがあり、RRの点推定値の95％信頼区間が<0.5～>2である。
白色転帰に対する介入の効果に関する発表された研究が不十分である。

RCTがない、または質の低いRCTが1件ある（結果は問わない）。

RRの95％信頼区間に1が含まれる、中等度から高水準のRCTが1件ある。

説明的報告。
CI=信頼区間、IPD=個々の参加者データ、RCT=ランダム化比較試験、RR=相対リスク。
結果の報告については、preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) 2020チェックリストを修正したものを適用した [18] 。各介入について、エビデンスの質の評価とともに、LBW、PTB、SGA、SBの有病率に対する介入の効果の大きさに関する定量的推定値を報告する。最後に、エビデンスベースの地理的背景について説明する。
データ処理の期間が比較的長かったにもかかわらず、エビデンス統合の結果をタイムリーにするため、2022年8月30日から9月11日の間に5つの検索をそれぞれ繰り返した。更新の検索戦略は当初の検索戦略と同じであったが、更新はEmbaseデータベースに限定し、当初の検索からの経過期間（2020年4月）を対象とした。当初の検索と同様に、タイトル／抄録のスクリーニングは1人の研究者が行い、一部二重スクリーニングを行い、全文は2人の研究者（PHとYM）が包含基準に照らして評価した。更新された検索は1つのデータベースでのみ実施されたため、新たなエビデンスによって分類が変更された場合を除き、元の検索とは別に結果を報告した。そのような場合は、新たにメタ分析と質評価を行うか、より最新のレビューから得られたESを統合して報告した。
結果
5回の検索で13,398件の記録が見つかった。電子的に重複記録を削除した後、7280件の適格性をスクリーニングし、1795件の全文をレビューした。101件の記録のうち、介入の効果量（ES）の推定に使用できるデータを提供したのは12件であった（図1）。
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図1. 不利な出生転帰を減少させるための栄養介入に関する分析のための出版物の選択に関する要約フロー図。PRISMA 2020 [18] から引用した。∗複数の介入に関連するため、複数の記録がある。
栄養素およびエネルギーの供給
2009～2017年に発表された6件のES文書（2件のシステマティックレビューと4件のRCT）は、妊婦に栄養素とエネルギーを組み合わせて提供する介入を対象としていた（表3）。ES文書では、1973～2017年に発表された13件のRCTの結果が報告されている。
表3. 栄養素とエネルギーの提供に関する効果量（ES）文書の要約
介入最初の著者年研究デザイン国（研究数）集団介入に関する記述対照に関する記述報告された結果バイアスのリスクバランスのとれたタンパク質およびエネルギーImdad [25]2012SRMブルキナファソ（1）、チリ（1）、ガンビア（2）、台湾（1）栄養不良の妊婦バランスのとれたタンパク質およびエネルギー栄養補助食品プラセボまたはタンパク質もしくはエネルギーを含まない同等の栄養補助食品。 LBW太田 [26]2015Cochraneレビューブルキナファソ（1）、コロンビア（1）、ガンビア（1）、インド（1）、英国（1）、米国（1）、台湾（1）低栄養状態の妊婦バランスのとれたタンパク質およびエネルギー栄養補助食品プラセボまたはタンパク質もしくはエネルギーを含まない同等の栄養補助食品。 PTB、SGA、SB脂質ベースの栄養補助食品Huybregts [27]2009RCT ブルキナファソ栄養不良の妊婦必須脂肪酸、タンパク質、複数の微量栄養素および373kcalのエネルギーを含む脂質ベースの製剤（MQ-LNS）複数の微量栄養素を錠剤として毎日摂取。 LBW、PTB、SGA、SBM中等度Adu-Afarwuah [28]2015RCT ガーナ栄養不良の妊婦必須脂肪酸、タンパク質、複数の微量栄養素およびエネルギー118kcalを含む脂質ベースの製剤（SQ-LNS）複数の微量栄養素を錠剤として毎日摂取。 LBW、PTB、SGA、SB低Ashorn [29]2015RCTMalawi 低栄養の妊婦必須脂肪酸、タンパク質、複数の微量栄養素およびエネルギー118kcalを含む脂質ベースの製剤（SQ-LNS）複数の微量栄養素を錠剤として毎日摂取。 LBW、PTB、SGA、SB低Johnson [30]2017RCTガンビア低栄養状態の妊婦必須脂肪酸、タンパク質、複数の微量栄養素および746kcalのエネルギーを含む脂質ベースの製剤（LQ-LNS）複数の微量栄養素を錠剤として毎日摂取LBW、PTB、SG低
LNS-脂質ベースの栄養補助食品、SQ-少量、MQ-中量、LQ-多量、RCT-無作為化比較試験、SRMA-系統的レビューおよびメタ分析。
2012年と2015年に発表された2つのレビューでは、低栄養状態の妊婦へのタンパク質とエネルギーの供給を評価する、1973年から2009年の間に発表された9つのRCTをレビューしている。RCTのうち3件はSSAで実施され（ブルキナファソとガンビアで2件）、1件はSAで実施された（インド）。その他はチリ、コロンビア、米国、英国、台湾で実施された。対象は、高所得国（HIC）に住む妊婦を含む、貧困のために栄養不良であるか、脆弱な集団の一員である妊婦であった。特定のアウトカムデータを報告した研究（参加者）の数は、LBWが5（N=4196）、PTBが5（N=3384）、SGAが7（N=4408）、SBが5（N=3408）であった。介入を受けた女性の相対リスク（RR）は以下の通りであった： LBW（RR：0.68［95％CI 0.51, 0.92］）、PTB（RR：0.96［95％CI 0.8, 1.16］）、SGA（RR：0.79［95％CI 0.69, 0.9］）、SB（RR：0.6［95％CI 0.39, 0.94］）であった。すべての転帰に対する介入の効果に関する証拠の質は中等度と考えられた。BPEの影響の詳細な要約は補足データ1に示されている。
2009年から2017年の間に発表され、ブルキナファソ、ガンビア、ガーナ、マラウイで実施された4件の個別のRCTを使用して、低栄養状態の妊婦に対する複数の微量栄養素の代わりに脂質ベースの栄養補助食品の提供の効果を推定した。これらの試験では、両群とも推奨される食事摂取量の1～2倍の標準的な微量栄養素を摂取したが、LNS群では必須脂肪酸と追加ミネラルを含むタンパク質と脂質の脂溶性製剤の一部として摂取した。4つのRCTすべてにおいて、介入は妊娠中期以前に開始された。4つの試験はすべてSSAで行われ、栄養不良のレベルが中程度の農村部の集団で行われた。ガーナとマラウイの研究では、家庭で調理された食事を補完するように設計された少量のエネルギー（118kcal、SQ-LNS）のLNSが使用された。ガンビアの研究では、中程度のエネルギー量（373kcal、MQ-LNS）のLNSが使用され、全体的なエネルギー摂取に持続的な影響を与えるように設計された。ブルキナファソの研究で使用されたLNS介入は、大量の脂質ベースのエネルギー（746 kcal、LQ-LNS）を含み、食事に置き換えたり、全体的なエネルギー摂取量を大幅に増加させることができる。特定の結果データを報告した研究（参加者）の数は、LBWが4（N=2727）、PTBが4（N=2953）、SGAが4（N=2719）、SBが3（N=2771）であった。LNSを受けた女性のリスクはMMNと比較して以下の通りであった： LBW（RR：0.92［95％CI 0.86、0.98］）、PTB（RR：1.16［95％CI 0.87、1.54］）、SGA（RR：0.95［95％CI 0.84、1.07］）、SB（RR：1.08［95％CI 0.19、5.50］）であった。研究全体の質は中等度と評価された。LNSの影響の詳細な要約は補足データ2にある。
要約すると、栄養素とエネルギーを組み合わせた介入については、栄養不良の妊婦にBPEを提供することで、LBW、SGA、SBのリスクは低下するが、PTBのリスクは低下しないというエビデンスがある。栄養不良の妊婦にMMNの代わりにLNSを提供すると、LBWのリスクは低下するが、PTBまたはSGAのリスクは低下しない可能性が高いという証拠もある。SBへの影響は、信頼区間が大きいため結論が出ていない（表4）。
表4. LBW、PTB、SGAおよびSBを減少させるための栄養素およびエネルギーの供給の有効性の証拠。
エネルギーなしの栄養補給
2018年から2019年にかけて発表された3つのES文書（3つのコクランレビュー）では、必須微量栄養素を、多量栄養素やエネルギーを追加することなく、錠剤、カプセル、または食品添加物として提供することの効果が取り上げられていた。これらの試験に参加した妊婦のほとんどは、微量栄養素の欠乏および／または初回妊娠などのある程度のリスクを有していた（表5）。
表5. エネルギーを含まない栄養素の供給に関する効果量（ES）文書の要約
介入方法筆頭著者年研究デザイン国（研究数）集団介入方法の説明対照の説明報告された結果複数の微量栄養素Keats [31]2019Cochrane reviewバングラデシュ（2）、ブルキナファソ（1）、中国（1）、 ガンビア（1）、ガーナ（1）、ギニアビサウ（1）、インドネシア（2）、マラウイ（1）、メキシコ（1）、ネパール（2）、ニジェール（1）、パキスタン（1）、タンザニア（1）、英国（1）、ベトナム（1）、ジンバブエ（1）低栄養／混合レベルの微量栄養素欠乏症の妊婦1日カプセル。鉄（60mg）+/-葉酸（0.25 - 0. 4 mg）LBW、PTB、SGA、SBCalciumHofmeyr [32]2018Cochrane review（アルゼンチン、エジプト、インド、ペルー、南アフリカ、ベトナム（1））、（アルゼンチン、米国（1））、アルゼンチン（1）、オーストラリア（1）、バングラデシュ（1）、コロンビア（1）、エクアドル（2）、インド（2）、インドネシア（1）、 イラン（3）、フィリピン（1）、米国（2）妊娠高血圧症候群のリスクがある初産婦およびその他のグループ／ベースラインのカルシウム欠乏のさまざまなレベル高用量＞1gまたは低用量＜1gのカルシウム錠剤プラセボまたはカルシウムなし高用量： LBW、PTB、SGA、SB 低用量： PTBオメガ3脂肪酸と魚油Middleton [33]2018Cochrane reviewアンゴラ（1）、オーストラリア（1）、ベルギー（1）、カナダ（1）、チリ（2）、クロアチア（1）、デンマーク（3）、エジプト（1）、ドイツ（2）、インド（1）、イラン（3）、イタリア（1）、メキシコ（1）、オランダ（3）、ノルウェー（1）、 ロシア（1）、スウェーデン（1）、トルコ（1）英国（4）、米国（8）妊婦オメガ-3脂肪酸または魚油をカプセルまたは食品添加物として毎日摂取する、および/または食事中の魚を増やすよう助言するプラセボ、オメガ-3脂肪酸または一般的な食事に関する助言なしLBW、PTB、SGA、SB
RDA - 推奨一日摂取量
2019年に発表された1つのコクラン・レビューでは、2003年から2014年の間に発表された、鉄-葉酸補給をMMN補給に置き換えることを評価する19のRCTをレビューした。レビューされたRCTのうち16件は、LICおよびMIC下部で行われた。8件はSSAで、5件はSAであった。特定のアウトカムデータを報告した研究（参加者）の数は、LBWが18（N=68801）、PTBが18（N=91425）、SGAが17（N=57348）、SBが17（N=97927）であった。IFAまたは鉄単独と比較したMMNを受けた女性のリスクは以下の通りであった： LBW（RR：0.88［95％CI 0.85、0.91］）、PTB（RR：0.95［95％CI 0.90、1.01］）、SGA（RR：0.92［95％CI 0.88、0.97］）およびSB（RR：0.95［95％CI 0.86、1.04］）。エビデンスの質は、LBWとSBについては高かったが、PTBとSGAについては中程度であった。MMN補給の影響の詳細な要約は補足データ3に記載されている。
2018年に発表された1つのコクランレビューは、プラセボまたは補給なしと比較した高用量カルシウムの食事補給および低用量カルシウムの食事補給に関連する、1987～2016年に発表された17のRCTをレビューした。レビューでRCTが対象となった21ヵ国中9ヵ国が低MICで、1ヵ国がSSA、4ヵ国がSAであった。ESを決定するために、1987年から2009年の間に発表された、毎日の高用量（＞1g）カルシウム補給とプラセボまたは補給なしの比較に関する11のRCTが用いられた；そのうちの4つは、初回妊娠および妊娠関連高血圧の他の危険因子について集団を濃縮したものであった。さらに、レビューされた研究では、参加者のベースラインの食事性カルシウムレベルが適切なものと低いものが混在していた。高用量カルシウムの効果に関する特定の転帰データを報告した研究（参加者）の数は、LBWが9（N=14883）、PTBが11（N=15275）、SGAが4（N=13615）、SBが11（N=15665）であった。高用量カルシウムを投与された女性のリスクは、プラセボまたは無補給と比較して以下の通りであった： LBW（RR：0.85［95％CI 0.72、1.01］）、PTB（RR：0.76［95％CI 0.60、0.97］）、SGA（RR：1.05［95％CI 0.86、1.29］）およびSB（RR：0.9［95％CI 0.74、1.09］）であった。） LBWの90％CI（[90％CI 0.74, 0.97]）は、効果がない可能性を除外した。PTBに対する高用量カルシウムの効果に関する証拠の質は低いと考えられた。
1998年から2016年の間に発表された6件のRCTが、PTBに対する妊娠中のプラセボまたはカルシウムなしと比較した1日低用量（1g未満）カルシウムの提供に関する効果量の推定に寄与しており、これらにはすべて低MICが含まれていた。これらのRCTのうち6件中5件は、カルシウムをビタミンD（3件）、リノール酸（1件）、抗酸化能を有する10種類の追加微量栄養素（1件）など他のサプリメントと組み合わせたものであった。6件のRCT（N=1290）から得られたPTBリスクに対する低用量カルシウムの補充に関するESは0.83［95％CI 0.34, 2.03］であった。カルシウム補給の影響の詳細な要約は補足データ4に記載されている。
2018年に発表された1つのコクランレビューは、1992年から2018年の間に発表されたオメガ3脂肪酸の補充に関する30のRCTをレビューした。どのRCTもLICでは実施されておらず、MICで実施されたのは8件のみであった。SSAでは1件（アンゴラ）、SAでは1件（バングラデシュ）のみであった。RCTでは、O3FAの食事への補充または強化が、プラセボ、補充なし、強化なしと比較された。特定の結果データを報告したRCT（参加者）の数は、LBWが15（N=8449）、PTBが26（N=10304）、SGAが8（N=6907）、SBが16（N=7880）であった。O3FAを投与された女性のリスクは、O3FAを投与されなかった女性と比較して以下の通りであった： LBW（RR：0.90［95％CI 0.82、0.99］）、PTB（RR：0.89［95％CI 0.81、0.97］）、SGA（RR：1.01［95％CI 0.9、1.13］）およびSB（RR：0.94［95％CI 0.62、1.42］）。LBWとPTBに対するO3FAの効果に関するエビデンスの質は高く、SGAとSBについては中等度であった。O3FA補給の影響の詳細な要約は補足データ5に示されている。
エネルギーを含まない栄養素で構成される介入を要約すると、主にLICおよび低MICで実施されたRCTから、MMNの包括的補充はIFAまたは鉄単独と比較して、LBWおよびSGAのリスクを減少させる可能性が高いが、PTBまたはSBのリスクを減少させる可能性は低いというエビデンスがある。高用量カルシウムの一律補充は、LBWとPTBリスクを低下させる可能性があるという証拠がある。PTBリスクに対する低用量カルシウムの効果については結論が出ていない。O3FAの包括的補充に関する証拠は、それがLBWおよびPTBリスクを低下させる可能性が高いことを示唆しているが、SGAまたはSBのリスクは低下させない。カルシウムおよびO3FAに関するRCTの大部分は、MIC上位およびHICで実施されている（表6）。
表6. LBW、PTB、SGAおよびSBを減少させるエネルギーを含まない栄養素の有効性のエビデンス。
栄養補給を伴わない栄養介入
2014年、2017年、2019年に発表された3つのES文書（個別のRCT）は、妊娠中の不十分な栄養に対処する介入を報告しているが、包括的な栄養補給は行っていない（表7）。
表7. 栄養補給を伴わない栄養介入に関する効果量（ES）文書の要約
介入筆頭著者実施年研究デザイン国人口介入の記述対照の記述報告された結果バイアスのリスク食事教育Jahan [34]2014RCTバングラデシュ栄養不良の妊婦3x1時間のグループ教育セッションが1ヵ月の間隔を空けてクリニックで実施された。トピックには、地元の食材から栄養価の高い食品を作る方法などが含まれた定期的な妊産婦ケアLBWHighNikièma [35]2017clusterRCTBurkina Faso低栄養の妊婦食事カウンセリングを実施するよう無作為化された保健センター（クラスター）定期的な妊産婦ケアLBWHighNyamasege [36]2019clusterRCTKenya低栄養の妊婦家庭での月1回の個別栄養カウンセリング定期的な妊産婦ケアLBW, PTBModerate
RCT = 無作為化比較試験
バングラデシュ、ブルキナファソ、およびケニアで実施された3件のRCTでは、栄養不良の妊婦に対する食育が標準ケアと比較検討された。バングラデシュとブルキナファソの試験では、栄養価の高い主食を頻繁に摂取するための調理法を含め、妊娠中に良好な栄養状態を達成する方法に関するクラスが実施された。ケニアの試験では、カウンセリングとアドバイスという形で、妊産婦の家庭訪問時に介入を実施した。バングラデシュの試験では、介入を受ける参加者の選定に個別無作為化が用いられた。ブルキナファソとケニアの試験ではクラスター無作為化が使用され、前者では保健センターが介入を行うか標準ケアを行うかを無作為化し、後者では村が妊婦家庭訪問で通常行われる手順に加え食事カウンセリングを受けるかを無作為化した。3つのRCT（N=3440）はすべて、LBWに関するデータを報告している。ケニアの試験（N=1001）のみがPTBに関する結果を報告している。標準ケアと比較した食育を受けた女性のリスクは以下の通りであった： LBW（RR：0.46［95％CI 0.27, 0.79］）およびPTB（RR：0.84［95％CI 0.68, 1.04］）であった。食育の影響の詳細な要約を補足データ6に示す。
妊産婦の体重増加に関する定期的なスクリーニングを行い、その後適応があれば栄養補助食品またはその他の介入を行うというRCTは見つからなかった。この介入に関するRCTの検索の要約を補足データ7に示す。
要約すると、体重増加のスクリーニングに続いて適応があれば介入を行うことは、RCTの中で単独の介入として検証されていないようである。様々な形態の食事教育が、おそらくLBWのリスクを減少させることができるという証拠がある。PTB、SGAおよびSBのリスクに対する対応する影響は不明である（表8）。
表8. LBW、PTB、SGAおよびSBを減少させるための栄養補給を伴わない栄養介入の有効性に関する証拠。
最近のエビデンスを特定するための検索更新
2020年4月から2022年9月までの期間を対象としたEmbaseの5回の検索で1166件の記録が見つかった。このうち、栄養素とエネルギーの供給（1件）、エネルギーを含まない栄養素の供給（5件）、栄養補助食品を含まない栄養介入（1件）の7件の出版物が、当初の組み入れ基準を満たした（フローチャート、補足データ8）。
栄養素とエネルギーに関する新たな発表では、パキスタンで実施されたRCTで、タンパク質、エネルギー、および複数の微量栄養素の提供を標準治療と比較したものが記載されている。著者らは、介入群でSBリスクが有意に減少したことを報告している。LBWの有病率は両群で同じであったが、出生直後に体重を測定した新生児が半数以下であったため、この知見の妥当性が損なわれた可能性がある [37] 。
エネルギーを含まない栄養素の供給に関する新たな発表には、包括的レビュー1件、メタアナリシスを伴うシステマティックレビュー（SRMA）3件、オメガ3脂肪酸の母親への補給が出生転帰に及ぼす影響に関するRCT1件が含まれる。SRMAのうち1件は、PTBの定義が異なるデータを組み合わせており、データの一部がメタアナリシスで2回使用されたため除外された [39] 。アンブレラレビューは、PTBの有病率に対するO3FAの効果を推定するためにこのSRMAを使用したため除外された［38］。他の2つのSRMAは、PTBリスクに対する同じプラスの効果を報告している [40, 41]。新たに発表されたRCTは、インドでオメガ3脂肪酸の補充とプラセボを比較し、LBW、PTB、SGA、SBのリスクに差はなかったと報告している［42］。
栄養補助食品を用いない栄養介入に関する新たな発表では、妊娠中のガイド付き栄養カウンセリングの効果を標準ケアと比較したエチオピアでのクラスターRCTが記述されている。著者らは、LBWに対する介入のプラスの効果を報告している [43] 。
新たに同定されたタンパク質およびエネルギーの供給および食育の提供に関するRCTの結果は、当初の知見と一致していた。オメガ3脂肪酸の影響に関する新たなレビューは、PTBにプラスの効果があるという我々のES文書の結果と一致していた。しかしながら、新たな包括的レビューとそのレビューがPTBに対する効果量の算出に使用したシステマティックレビューは、効果量の推定にPTBの異なる定義を組み合わせているため、我々の解析から除外された。したがって、検索の更新は、表2、表4、および表6に示されたデータおよびカラーコードの分類的解釈を変えるものではなかった。
考察
このレビューの目的は、LBWの有病率およびPTB、SGA、SBの関連出生転帰の減少に向けて妊娠中の女性の栄養状態を改善するために世界のどこかで実施されたRCTからの証拠を総合することであった。5つのデータベースの英語文献から、BPE、MMN、LNS、またはO3FAによる包括的補充は、LBWの有病率および関連する不利な出生転帰を減少させる可能性が高いという証拠が得られた。このエビデンスは、BPEによる包括的補充がSBの有病率を減少させることができる唯一の介入であったことを示唆している。このエビデンスは、高用量のカルシウム補給と食育がLBWの有病率を低下させる可能性を示唆している。LBWのリスクを減少させるための低用量カルシウム補給の有効性に関する証拠は、現在のところ結論が出ていない。体重増加が不十分な女性を対象とした体重増加促進介入に関するRCTの発表されたエビデンスは不十分である。
モジュラーレビューの方法は、特異度よりも感度を優先し、検索段階に幅広いアプローチを用いた。その結果、電子検索が関連する記録を見逃す可能性は低かったが、選択された記録の数が多いため、人為的ミスにより抄録スクリーニングの段階で関連する記録が見逃された可能性がある。さらに、私たちが指定したアウトカムが主要アウトカムでなかったり、抄録で報告されていなかったりする記録も見逃した可能性がある。両エラー源に対処するため、関連論文を特定する並行ルートとして、包含基準を満たした文献の参考文献リストを参照した。また、系統的検索に使用した5つのデータベースに含まれていないデータベースの簡易版検索も行った（例えば、「妊娠」、「亜鉛」、「低出生体重」の用語のみを使用したGoogle検索）。簡易検索では他に関連する論文は特定されず、参考文献リストで特定された論文はすべて、私たちが指定したアウトカムが抄録に記載されていないために見逃されていた [13] 。
また、2020年4月の検索日以降に発表されたレビューやRCTによって、我々の発見の妥当性が損なわれている可能性もある。この時間差に対処するため、2020年4月から2022年8月までの期間を対象に、Embaseで同一の検索を行った。更新された検索で特定された文書はいずれも、元の検索から選択されたES文書と比較した場合、介入の効果量のより包括的な推定値を提供しなかった。したがって、我々のレビューは関連する発表文献を網羅していると考えられる。LBWの有病率は、BPE、MMN、LNSまたはO3FAを食事で補充する介入によって減少させることができる。
WHOの栄養不良妊婦の妊産婦ケアに関する勧告では、IFAをMMN補給に置き換えるよう促している [44, 45, 50]。2005年から2012年にかけて、MMN補給と周産期および新生児死亡率との間に観察された関連性について懸念があった［[46]、[47]、[48]、[49]］。しかし、2012年以降に発表されたRCT、特に28,000人以上が参加したバングラデシュでのJiVitA-3試験[50]は、MMNの補充がこれらの転帰のリスクを増加させる可能性は低いことを示唆する新たなデータを提供しており、これは妊娠中期以前の開始と関連している可能性がある[31, 45, 51]。周産期/新生児死亡率に対するMMNのプラス効果とマイナス効果は、正味の効果にはならなかった可能性がある。興味深いことに、ビタミンA [52]、ビタミンD [53]、亜鉛 [54]などのMMNのUNIMMAP製剤の個々の成分のRCTのメタアナリシスから、それだけで一貫してLBWのリスクを減少させる単一の微量栄養素補充レジメンは存在しないようである。したがって、特定の集団の文書化された欠乏に対処するよりも、単一のサプリメントで複数の欠乏に同時に対処する方が有利であると考えられる。
このレビューの知見は、BPEまたはMMNのいずれかの補給が、LBWおよびSGAのリスクに影響を与える可能性があるということである。したがって、微量栄養素とエネルギーがLNSの形で組み合わされた場合、LBWの有病率に対する効果がMMN単独と比較して小さく、SGAまたはPTBリスクに対する有意な効果がなかったことは、やや意外である。我々は、MMNからLNSへの補給に変更することで、エネルギー量に関係なく、4つのRCTすべてで一貫して、出生サイズがわずかに増加することを発見した。この一貫性は、エネルギー量の違いは、乳児のサイズのわずかな増加に重要な役割を果たしていない可能性を示していると解釈できる。また、サプリメントに含まれるエネルギー量が効果に決定的な影響を与えるというケースもある [55]。潜在的な交絡因子は、試験参加者がどの程度LNSの全量を消費したか、特に分量が多い場合である。全量を摂取しなかった場合、付加エネルギーの利益は、微量栄養素のRDA全量を摂取できなかったことによって相殺される可能性がある。しかし、エネルギーと多量栄養素の含有量が効果を変えることができるというのは生物学的にもっともなことであり、今回の結果は慎重に解釈されるべきである。
サプリメントの全量を消費するというコンプライアンスは、ブランケットRCT、特に多量栄養素の消費を増加させることを目的としたRCTにとって重要な考慮事項である。女性は、より大きな乳児を出産することに伴う陣痛障害への恐怖から、体重増加を促進する努力に抵抗する可能性がある。2018年の系統的レビューでは、妊娠中の食物摂取とタブーに関する女性へのインタビューからなる研究が特定されている [56] 。ブルキナファソのLNS試験を含む9件の研究では、インタビュー対象者の間で体重増加を制限するために妊娠中に「食べる量を減らす」習慣が確認されたが、ほとんどの女性は妊娠しても食習慣に変化はなかったと報告している。LNSのRCTでは、コンプライアンスが奨励され、異なる方法で測定されたため、試験間でコンプライアンスを比較することは困難である。マラウイのSQ-LNS試験では、介入の平均85％が消費され、最も高いコンプライアンスが報告された [29] 。ガンビアのLQ-LNS試験では、コンプライアンスは低かったが、感度分析により、これは乳児の生体計測の結果には影響しないことが示唆された [30] 。BPEのRCTのほとんどは、コンプライアンスがモニタリングされていたとしても、それについて報告していない［26］。
O3FAの補給はLBWの有病率を約10％減少させたようであるが、妊娠中の低栄養を減少させる世界的な取り組みにおいて有用な手段とみなす前に、さらなる研究が必要であるいくつかの理由がある。第一に、O3FAの有効性に関する証拠は主にHICから得られており、栄養不良の集団では検証されていない。第二に、O3FAが自然分娩の開始を遅らせるメカニズムを示す証拠がある。これは、O3FAをE3プロスタグランジンに変換するのと同じ酵素に依存するオメガ6脂肪酸からのプロスタグランジンE2およびF2α産生を競合的に阻害することによって起こる可能性がある［57］。この作用様式が優勢であることの裏付けは、O3FAを補充した群では分娩後のリスクが60％増加したことから得られ [33]、O3FAは妊娠中のどの時点でも分娩の開始を抑制できることが示唆される。42週を超える妊娠は、SBの直接起因リスク因子として最も高いものである［58］。さらに、感染症の負担が大きいLICやMICの低地では、胎児が感染の脅威にさらされた場合、早産や分娩がSBを回避する役割を果たす可能性がある [59] 。O3FAの補給がSBを増加させる可能性があるという証拠もいくつかある。77件のSBを報告した16件の試験の結果、信頼区間は依然として広く、O3FAの摂取がSBの有病率を最大42％増加させる可能性があることが示された [33] 。実際、SBの有病率を低下させる介入に関するコクラン系統的レビューの概要では、信頼区間が広いことを理由に、O3FAの補給がSBのリスクに及ぼす影響に関するエビデンスの確実性は非常に低いと評価されている [60] 。したがって、どのような集団がO3FAの恩恵を受け、関連するリスクを回避できるかを明らかにするためには、さらなる研究が必要である。
現在WHOは、子癇前症のリスクを減らすために、カルシウム摂取量の少ない集団に対して高用量のカルシウム補給を推奨している [9] 。異所性PTBは重症子癇前症および子癇に対する一般的な治療法であるため、補充群におけるPTB有病率の減少が、子癇前症の減少によってどの程度媒介されたのか、または高用量カルシウムが自然発症PTBのリスクに対して独立した効果を有するのかについては明らかではないが、この効果を分解する試みがいくつかなされている [22] 。歴史的に、カルシウムはMMN製剤から除外されることで注目されてきた。35年前に妊娠中のカルシウム補充に関するRCTが開始されたとき、臨床的および疫学的研究により、高血圧および子癇前症の軽減に影響を及ぼすには高用量（1g以上）が必要であることが指摘され [61, 62]、他のサプリメントとの併用は不可能であった。2009年までに、高用量の試験は終了し、低用量と他の微量栄養素、特にビタミンDを併用した場合と併用しない場合の試験が行われた。しかし、低用量サプリメントの出産結果に対する効果や、他のサプリメントとの相互作用について結論を出すには十分なエビデンスが発表されていない。
このレビューでは、LBWの有病率を低下させるための介入の有効性に関する判断を下すために、メタアナリシスを用いた。データがさまざまな設定や状況で実施されたRCTから得られたものである場合、このようなデータの集積がどの程度関連性をもつかについては限界があることがよく認識されている [63] 。ある特定の状況で実施された単一のRCTの方が、メタアナリシスによって作成されたグローバルな推定値よりも、その状況に対してより適切な場合がある。例えば、年齢、肥満度、分娩数などのベースライン人口特性や食品消費の文化的側面は、ある状況ではサプリメントの摂取や受容性、サプリメント摂取群のサプリメントに対する反応や有益性に影響を及ぼすが、別の状況では影響を及ぼさない可能性がある [64] 。したがって、この論文で示された相対リスクを、固定された普遍的な効果量の兆候と見なさないように注意する。むしろ、複数のメタアナリシスを併用したモジュラーレビューは、異なる設定における複数の代替介入について、利用可能なエビデンスの量と質の要約を提供するものである。これにより、プログラム立案者や管理者が、自身の設定において出産転帰を改善するために使用したい介入やアプローチについて決定を下す際に役立つことが期待される。
このレビューの長所は、十分な体重が得られていない妊婦に的を絞った支援に関するエビデンスの欠如に対して、成熟しつつある普遍的な栄養補給に関するエビデンス群を並置していることである。普遍的な栄養補給と比較して、対象を絞った介入の有効性と費用対効果を実証するためには、さらなる研究が必要である。8回の出産前連絡の実施は、妊娠中のBMIと体重増加のより広範なモニタリングの枠組みを提供し、栄養不足が確認された女性をサプリメントを通じて支援する機会を提供する。
要約すると、集団レベルでのカロリーおよび栄養素の欠乏に対処することによって妊婦の栄養状態を改善することが、LBWおよび関連する有害転帰の有病率を低下させるという確かな証拠がある。今後の研究では、どのような形態の教育および栄養補給をすべての女性に提供すべきか、また恩恵を受ける可能性が最も高い人を対象とすべきかについて明らかにする必要がある。元気な新生児の誕生への道には、栄養への全体的なアプローチと、社会的、環境的、医学的支援の完全なプログラムへのシームレスな統合が含まれる。
謝辞
情報検索をサポートしてくれたJaana Isojärvi、Taina Peltonen、Päivi Lukin、Heather Chestersに感謝する。また、助言とフィードバックをいただいたTAU Center for Child, Adolescent and Maternal Healthの全メンバーに感謝する。特に、Otto Heimonenには統計的支援を、Maryam Hadji、Meeri Salenius、Viivi Kajander、Leon Csonkaには調査協力をいただいた。
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著者貢献
PA、UA、PH、YM、PNGおよびAKは、プロジェクトの構想および全体的な研究計画の策定を含む研究を計画した。PAとUAは研究の監督を行った。PH、YM、AK、PNGが研究を実施した。PH、YM、PNG、AK、PP、KB、RVがデータを収集または解析した。PHとJLが統計解析を行った。原稿はPHとYMが作成した。最終的な内容についてはPHが第一の責任を負った。著者全員が最終原稿を読み、承認した。
研究資金提供者は、研究デザイン、データの収集、分析、解釈、報告書の執筆、論文投稿の決定に関与しなかった。
利益相反
Patricia Hunter - 利益相反はない。
Yvonne Muthiani - 利益相反なし
Pieta Näsänen-Gilmore - 利益相反なし
Annariina Koivu - 利益相反なし
Pia Pörtfors - 利益相反なし
Kalpana Bastola - 利益相反なし
Raija Vimpeli - 利益相反なし
Juho Luoma - 利益相反なし
Ulla Ashorn - 利益相反なし
Per Ashorn - 利益相反なし
資金提供
本研究は、The Children's Investment Fund Foundation（CIFF）より助成を受けた。
データ提供
本原稿に記載されたデータは、著者への申請および著者による承認が得られるまで、要求に応じて利用可能とする。
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引用者: (0)
本論文は、タンペレ大学医学部・保健技術学部が主催し、Children's Investment Fund Foundationの助成を受けて発行されたサプリメントの一部である。
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これらの著者はこの研究に等しく貢献した。
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