お勉強273:セミノーマ、後遺症も考えて

https://dailynews.ascopubs.org/do/10.1200/ADN.22.200808/full/

ステージIIのseminomaのお話。
我々放射線治療医としては、 日本ではあまり回ってこないが、
お勉強は必要ということで。

ちなみに古い日本のガイドラインは↓で
日本ではやっぱりほとんどケモ、もしくは手術という書き方。 https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0144/G0000742/0022 https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0144/G0000742/0021

一応（世界的）標準治療としては
・BEP/EPを３/４コース
・ドッグレッグの照射20Gy/10Fr＋ブースト10～16Gy/5～8fr
短期の生存率は限りなく100%に近い ということのようだが、
晩期副作用
（二次がん、（短期的なものも含め）不妊 　肺・腎・心血管毒性など）
があり、改善が課題との事。

そこで、低腫瘍量の場合のより低侵襲な治療として
①：いわゆるRPLND 　
※non-seminomaではよくやられる手術？ のようだが、
　結構合併症もあるので エキスパート施設でやろう、
　との事のよう。
　オープンがまだ標準だが、 ロボットも最近出てきているとの事
②:一期に近いやり方として 　
　カルボプラチン（AUC7とちょっと多め）1コース に
　線量は変わらないが照射野を縮めたRT
（文章には-75%％ぐらいになると書いてあった） 　
　一応PFSは93.7%ではあるが、 スタディーとしてはエンドポイントを
　 満たさなかった（CIを切ったらしい）ネガティブトライアル、
　ということのよう

という試験例を挙げている。
表に①/②の比較が書いてあるので興味のある方は一読を

一応figureには
リンパ節が3cm以下なら
・ケモ（BEP/EPを3/4コース）
・古典的なドッグレックRT30～36Gy
・②
・リンパ節の個数が少ないなら①

リンパ節が3-5㎝なら
・ケモ
・②

リンパ節が5cm以上なら
・ケモ

というアルゴリズムを提唱している。

①の問題点としてやや再発率が高いこと、
　片側の郭清や、ロボット手術がまだまだ不明確な点がある
　（ただし、ロボット手術の研究は厳しい患者群であった ことも
　　あるので、何とも言いかねると）
　あとは、上にも書いたが、ちゃんと経験の豊富な 外科医が
　手術をすることが必要、と挙げられている。

②の問題として （試験としてのエンドポイントを満たさなかったが）
　安全性や、良好な予後は評価できる
　※①より再発率は低く、対照群が悪い群も入っていた

治療法もそれほど術者依存性がないのも評価できると。
しかし、長期の副作用は不明であるし
ステージIのカルボプラチン単独で見られた現象があるかもと
（治療後割と3年以上たってから再発するというような
　「単純に後ろに再発がシフトしているだけでは疑惑」
　というのがあるらしい）

ちなみに①のような手術的アプローチは かなり早期に再発がでてくるよう。

放射線治療医としては つねに「二次がん」の話をされるネタですが、
BEPも結構いろんな問題をはらんだレジメンで
こういう話が出ているようです。

②のアプローチの照射野が気になるところ。
INRTと書いてあるので、 腫れているリンパ節だけいれているのだろうか。