お勉強456:頭頚部のCRTは副作用がなんだかんだで、多いと思っていたけど、手術も結構大変だった。

nijuoti

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(19)30410-3/abstract

中咽頭がんの治療としてTORS（transoral robotic surgery）が
近年出てきて、原発はTORS,頸部は廓清、というのが
「流行っている」のに対してRTと比べて実際どうなんや、
という試験
背景としてはもちろん中咽頭がん患者が若年化しており
長期有害事象を考えて、TORSに流れている、ということのよう

非ランダム化試験だと、TORSのほうが機能的に
有利、という報告もあり、それの検証試験。

非盲検、並行群間、第2相、無作為化試験。
カナダとオーストラリアで行われた試験。
AJCC7thでT1～T2、N0～2（4cm以下）の中咽頭扁平上皮患者を
放射線療法（70/56or63 Gy、N1～2の場合は化学療法を併用）
TORS＋頸部郭清 原発には1cmマージンを取ることを前提
2週以内に選択的頸部廓清をする
（病理所見に基づき補助（C）RT　60-64Gy/30Frを併用または非併用）
に無作為に割り付け（1：1）。

p16の状態による層別化後、無作為に割り付け

主要エンドポイントは、
MD Anderson Dysphagia Inventory（MDADI）スコアでの
1年後の嚥下関連QOL（スコアが高い方がQOL良い）

TORS＋頸部郭清群で10ポイントの改善を見込んだ。
解析はITT解析

2012年8月10日から2017年6月9日の間に
68例の患者が無作為に割り付け（各群34例）
年齢中央値は58.5歳、87%が男性
一番多かったのは扁桃癌
ベースラインでPETを取られているのは2割ぐらい
ケモ併用は7割ぐらい
p16陽性は約9割　

RT群で2例治療拒否
12%がサルベージ手術を受けている
（1例原発・3例頸部）

TORS＋頸部廓清群でも7割ぐらいはRT受けている
R0率は30/34　病理学的ステージは
pT1/2/3=15/15/4
pN0/1/2=10/7/17

追跡期間中央値は、
放射線治療群で25ヵ月（IQR 20-33）
TORS＋頸部郭清群で29ヵ月（23-43）

1年後のMDADI総スコアは、
放射線治療群では平均86-9（SD 11-4）
TORS＋頸部郭清群では80-1（13-0）であった（p＝0-042）。
※ただし、RT群7人、TORS＋頸部廓清群4人1年時点の
　スコアが取れていない
スコアのサブグループを4年あたりまで見ているが
基本的にRT群が上
（が、RT後サルベージ手術を受けた分は68…
　TORS＋頸部廓清後にRT/CRTを受けてもスコアはそれほど下がらず）

有害事象は

好中球減少症・難聴・耳鳴りがRT群で多く、
三叉神経麻痺はTORS＋頸部郭清群で多かった。

放射線治療群で最も多かった有害事象は
嚥下障害（n=6）、難聴（n=6）、粘膜炎（n=4）で、すべてG3であった。
TORS＋頸部郭清群では嚥下障害（n=9、すべてG3）が認められ、
TORS後の出血による死亡が1例あり。

臨床的に優位差はなかったが、
TORS＋頸部廓清は放射線治療より
（短期的な）QOLが勝る、ということはなく
1年の時点では臨床的には意味がないが、悪い傾向だった

TORSと放射線療法の比較において、
ランダム化試験としては初めての試みであったそう
非ランダム化試験の結果でTORS増えてたけど、
「お前ら一歩立ち止まって、考え直そうぜ！」
「中咽頭がん患者には両方の説明を！」　というメッセージ

＜おまけ＞

先日のESTROでORATOR2の発表があったことは記した。
（こちらも片群30人程度の試験）
ORATOR2はp16陽性の中咽頭がんで

RT（必要に応じてCDDP追加、線量は60Gy）
TORS＋頸部廓清（アジュバントRT軽めにしていると）

を比較する試験

https://twitter.com/drdavidpalma/status/1787548875575747015

放射線療法がOS/PFSで有利。（ORATORでは差なし）
（一人も進行していない）

TORSで二例死亡しているが、
このORATORの論文のディスカッションにもあるが、
TORSはちょっと間違うと死んじゃう
要注意な治療、とのことらしい。

断端陽性例はちょっと多い（でもNDBよりはだいぶ少ない）とのこと
食べたり、咳したり、鎮痛に関してはRT有利だが、
匂いや味に関してはTORS有利。
QOLも途中からRT群は落ちてくる（晩期障害？）

https://twitter.com/drdavidpalma/status/1787445992737919405

にもう纏められちゃっているのですが、
・そもそも論としてTORS可能な群のほうが、放射線治療も
　治療成績が良い（TORSが過大評価されていた可能性）
・フォローを長くすると誤嚥やtube-feedingがTORS群で増える
・でもQOLも途中からRT群は落ちてくる（晩期障害？）
・重要なのは「手術後RTしないですむ群を手術すること」

副作用の全く違う治療であり、
治療前に外科医・放射線治療医両方からの説明が大事！
というのがファイナルアンサー！

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