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ケーススタディ　PL法と事故調査

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本
土庫澄子がみずから考えだした手法でさまざまなケースの事故調査を試みています。
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土庫澄子

#事故のシナリオ

【ケーススタディーその１（中）　要因分析編】骨折用プレート折損事故

土庫澄子です　前の記事では、左上腕を骨折した患者さんが手術で装着したプレートが折れた事故について神戸地裁平成１５年１１月２７日判決をサクサク紹介しながら事故のシナリオの書き直しを考えてみました 今日は続きですが、前の記事を全部読まなくてもいいように書いていきます 判決は、この事故が起きたもっとも大きな要因は、プレートを装着した患者さんが三角巾を外して車の運転やパソコン操作、ドライヤーなど通常の日常生活を送っていたことにあると考えています　さらに、プレートが折れたと知ったあ

土庫澄子

【ケーススタディーその１（下） 提案編】骨折用プレート折損事故

土庫澄子です　骨折用プレートの折損に関する判決のケーススタディは、１回で終わる予定が３度目の記事です　今日は事故の再発防止策の提案をメインに書いていきます ■最終のステップへーStep 5. 今回はケーススタディの最終ステップ、事故の再発防止のために提案をするという工程です 問題提起は大風呂敷を広げたって誰も文句をいわないけれど、解決策を提案するのはムズカシイとよくいわれます　そうでしょうか？ 手品のようにあっと驚く解決策を見せなくていいとおもいます　タネも仕掛けも

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【ケーススタディーその２　事故のシナリオ編】自宅ケア用レンタル介護ベッドのリスクと使い方

土庫澄子です　ＰＬケーススタディの試作、２回目です　 自宅療養のためにレンタルした介護ベッド（ギャッチベッド）で「事故」が起きた！？　ベッドには欠陥があったのか！？　ベッドの選択や説明は適切だったか！？　介護者のベッドの使い方はどうだったか！？などが問題となったケースです わたしは医療者ではなく医学的なことはわかりません　判決文はだれにでも開かれていて自由に議論してよいものとおもいます　 今回もサクッと分析して再発防止のアイデアを練ってみたいとおもいます　 京都地裁平

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【ケーススタディーその２　介護ベッドの身体圧迫リスク　技術史的背景編】医療用ベッドから介護ベッドへ（7/12追記修正しました）

土庫澄子です　介護ベッドＰＬ判決についての２回目です ケーススタディのStep3.事故につながるシナリオ（＝裁判所が描く事故のシナリオのこと）外の要因を探すに入っていきます 原告は介護ベッドの成り立ちにさかのぼって介護ベッドが安全性を欠いていたと主張したようですが、裁判所を十分に説得するだけの議論はできなかったようです 判決文からうかがわれる原告の言い分を参考に介護ベッド（ギャッチベッド）は、医療用ベッドの考案から発展したという技術史的な背景を考えてみます ■ギャッチ

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【ケーススタディーその１（上）　事故のシナリオ編】透析患者が骨折して上肢用プレートを装着したあとの日常生活・リハビリのはなし

土庫澄子です　ケーススタディの試作をサクッと！やってみます 透析患者さんが骨折し、手術をして装着したプレートの欠陥などが問題となった判決を考えてみます ■骨折治療のための上肢用プレートの破損事故Ｘさん（事故当時５９歳、男性）は、夜、低血糖によるめまいを起こして自宅の階段で転倒し、左上腕を骨折しました　 最初に受診したＡ病院では、手術をしないで三角巾とバストバンドで外固定するという保存療法を行いました　３か月たっても骨がくっつきませんでした これは骨折部が関節のようにな

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