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ケーススタディ PL法と事故調査

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土庫澄子がみずから考えだした手法でさまざまなケースの事故調査を試みています。
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2020年7月の記事一覧

昨夜からPL法ケーススタディ2つ目準備中。。介護ベッドのケース。何度も読んだ判決をnoteのために読む。はじめて判例研究をやったときのドキドキ感。この事故が起きてほしくなかった感。今回やっと気づいた感。すべてを書くことはいつもできないけど、インクあるところまでやってみよう感。

なりゆきで介護ベッドのJISを読んでいます。付属文書に長期ケアの文字をみつけました。気になる安全は利用者サイドに任されているようで、ちょっと残念。。 シャッター商店街の裏通りに三崎港から週一でトラックがやってきます。漁師焼けの笑顔がいいですね。今日の夕食は三崎のマグロ☆

【ケーススタディーその1(下) 提案編】骨折用プレート折損事故

土庫澄子です 骨折用プレートの折損に関する判決のケーススタディは、1回で終わる予定が3度目の記事です 今日は事故の再発防止策の提案をメインに書いていきます ■最終のステップへーStep 5. 今回はケーススタディの最終ステップ、事故の再発防止のために提案をするという工程です 問題提起は大風呂敷を広げたって誰も文句をいわないけれど、解決策を提案するのはムズカシイとよくいわれます そうでしょうか? 手品のようにあっと驚く解決策を見せなくていいとおもいます タネも仕掛けも

【ケーススタディーその2 事故のシナリオ編】自宅ケア用レンタル介護ベッドのリスクと使い方

土庫澄子です PLケーススタディの試作、2回目です  自宅療養のためにレンタルした介護ベッド(ギャッチベッド)で「事故」が起きた!? ベッドには欠陥があったのか!? ベッドの選択や説明は適切だったか!? 介護者のベッドの使い方はどうだったか!?などが問題となったケースです わたしは医療者ではなく医学的なことはわかりません 判決文はだれにでも開かれていて自由に議論してよいものとおもいます  今回もサクッと分析して再発防止のアイデアを練ってみたいとおもいます  京都地裁平

【ケーススタディーその2 介護ベッドの身体圧迫リスク 技術史的背景編】医療用ベッドから介護ベッドへ(7/12追記修正しました)

土庫澄子です 介護ベッドPL判決についての2回目です ケーススタディのStep3.事故につながるシナリオ(=裁判所が描く事故のシナリオのこと)外の要因を探すに入っていきます 原告は介護ベッドの成り立ちにさかのぼって介護ベッドが安全性を欠いていたと主張したようですが、裁判所を十分に説得するだけの議論はできなかったようです 判決文からうかがわれる原告の言い分を参考に介護ベッド(ギャッチベッド)は、医療用ベッドの考案から発展したという技術史的な背景を考えてみます ■ギャッチ