ステント留置患者さんの腰椎手術前検査結果報告にトレーシングレポートを活用した症例

糖尿病罹患歴が10年以上、現在のかかりつけクリニック(糖尿専門)へ転院まではBOT療法だったが、転院して約1年後だったかなぁ･･･
持効型インスリン注射中止となり～
現在経口薬のみでコントロール良好(HbA1c7％未満)な患者さん。
まさかインスリン中止できるなんて思ってらっしゃらなかったから、ホントにご本人が驚いてらして、とても喜んでらした。
この時ほど、医師を選ぶ事がいかに重要であるかを痛感した記憶は未だにない。
あっ･･･　いや･･･　その後もあるなぁ～
んでもって～
過去すでにステント留置術2回。転院前1回すでにされており、転院後すぐに現在のかかりつけ医(糖尿専門)からの紹介で循環器へ～
その後すぐにCT造影検査となりステント留置術となった。
2回目のステント留置術後はDAPT療法だったが、現在はSAPT療法。
この時のDAPT継続は1年だったかなぁ･･･確か。
腰椎についても10年以上？前から･･･
私がこの患者さんと関わったのは約6年前からで～
その頃から下肢痛やしびれなどの訴えはあった。
糖尿病のためPADの可能性もあるが･･･　
検査(血圧脈波やMRIなど)の結果、原因は腰椎だったようだ。
数年前に一度痛みが悪化されて整形受診された事もあったが、手術には至らず･･･　
その後はお痛みがありながらもなんとか耐えてお仕事も続けてらしたが、数か月前から悪化し、とある病院の整形外科受診(かかりつけ医師の紹介ではなくご自分で探して)。
整形外科受診については、かかりつけ医師にもご本人から伝えていらした。
整形外科からの処方内容については、薬局からかかりつけ医にトレーシングレポートで報告。整形外科の処方内容はデュロキセチン。
SAPT療法にSNRI併用となったわけだから、出血リスク上昇する可能性がある旨も報告すべきだし･･･　そういった内容も含めて報告。
CT造影検査の日程や、メトホルミン配合薬を服用継続中につきその中止期間についても、かかりつけ医に確認するため、トレーシングレポートで情報提供し、返答頂いたり･･･　
過去のCT造影1週間後、eGFR約20％低下した経緯もあるので、その旨も合わせて報告していた。
ほんとにトレーシングレポートでの情報提供はあらゆる場面で役に立つ。
医師からの返答が欲しい時には本当に助かるアイテムなのである。
あっ･･･すみません。またまた前置きが長くて～
やっとここからが本題です。
今回、この患者さんは腰椎手術となったのだけど～
その手術前検査で心臓CT造影、心臓エコーをする事になり･･･
まずここで問題になるのは、腰椎手術は整形外科からの紹介先病院にてなので、かかりつけ医は全く介入していないって事。
だから、経口薬についてや術前検査、手術日程などについては、薬局からトレーシングレポートで情報提供し、情報を共有する事が重要だと考えた。
でないと、かかりつけ医師には、患者さんが何も言わなければ全くわからないわけだし･･･　
しかも患者さんお一人で判断できない事も多々あるだろうし･･･
今回の術前検査はとくに、かかりつけ医にとって重要な内容と考えたので、手術日程や退院予定日(入院診療計画書で確認）などと合わせて報告した。
心臓CT、心臓エコー検査結果などもできるだけ、薬局でコピーして保管している。
手術前後でのメトホルミン配合薬の休薬についても確認をとった旨報告した。メトホルミンの添付文書には手術前後投与禁忌と記載されており、メトホルミン適正使用に関するRecommendationにも飲食物が制限されている外科手術の場合は禁忌と記載されているからだ。
手術や検査があると、そのための情報提供は1回ではすまない。あちこちに情報提供しなきゃならないわけで～
月に1回しか算定できないのはちょっと･･･悲しいかなぁ～
でもって～実際のトレーシングレポートです！