安全で確実な脳動脈瘤の開頭手術とは

脳動脈瘤は破裂するとくも膜下出血になります。

くも膜下出血という脳卒中を発症してしまった患者さんには緊急手術を行います。

一方で、
破裂していない脳動脈瘤＝未破裂脳動脈瘤
が脳ドックやめまいの精査などで偶然見つかることもあります。

この未破裂脳動脈瘤は、部位や大きさ・形態によって異なりますが、
概ね年間数％前後の破裂率があることが知られています。
この未破裂脳動脈瘤が破裂するのを予防するために手術をおすすめすることもあります。

手術の方法は、大きく分けて

• 顕微鏡下の開頭手術

• カテーテルを用いた血管内手術

があります。
今回は、この両方を等しく自信を持って提供している名戸ヶ谷病院脳神経外科の
【開頭手術】
の方のこだわりをお話します。
https://www.nadogaya-neurosurgery.com/disease/cerebral-aneurysm/

安全で確実に治せる手術とは

脳動脈瘤の開頭手術は、専攻医（後期研修医）で学ぶことが多いため、日本の多くの脳外科医は「それなりには行える」のですが、後述するような

• 脳・神経や動脈・静脈を傷つけない

• 動脈の温存が難しい場合はバイパスを併用する

• 再発しないためのcomplete clipping

を確実に、そして安全に行えないと、一定の率で合併症や根治できないという問題が発生します。
そして、これらを全てきちんと行えると自信をもって言える脳外科医は驚くほど少ないというのが現実です。

特に未破裂脳動脈瘤の手術はあくまでも予防の手術であるため、合併症を起こしてしまったり、ましてや手術したのに治せなかったなどというリスクは避けたいですよね。

脳動脈瘤の手術は、とりあえずは執刀することができる脳外科医が多のですが、安全で確実に治せる手術を提供している脳外科医は少ないと言えます。
これらの手技を当然のように行えるエキスパートのもとで手術を受けるようにしてください。

脳・神経や動脈・静脈を傷つけない手術

脳神経外科の手術って、何か難しそうですよね。
実際に難しいのですが、その技術はハッキリ言って術者によってピンキリです。

脳を覆っている軟膜という膜や、そこを走行している顕微鏡でやっと見えるくらい細かい血管は、ものすごく脆弱で簡単に傷ついてしまいます。
これらの繊細な組織を傷つけてしまうと、術野に血が出てしまい合併症のリスクが上がりますし、そもそももちろん脳にとっても良くありません。

脳動脈瘤の手術は脳の皺の隙間をキレイに分けて行うのですが、
「軟膜やその微小血管、静脈まで全て温存して、無血（術野に血がないこと）で行える」
と自信をもって言える脳外科医は非常に少ないです。

患者さんからすると、全身どの臓器の手術ももちろん完璧に行ってほしいですが、特に脳のことは妥協したくないですよね。手術中のことは患者さんにはわからないのですが、そんな見えないところも一切の妥協を許さない緻密で正確な手術を提供している術者をエキスパートと呼びます。

動脈の温存が難しい場合はバイパスを併用する

脳動脈瘤の手術は、動脈を扱います。
この動脈には、特に動脈瘤周辺を含めて動脈硬化という変性が見られることは少なくありません。
そんな動脈硬化で変性した動脈瘤をクリップという道具で挟んで処理しようとすると、動脈瘤が完全には治療しきれない、あるいは動脈瘤が発生している母血管（正常な血管）の血流も落ちてしまう、という可能性があります。
もちろんそうならないようなクリッピングの技術やノウハウはたくさんあるのですが、それでもうまくいかないことはしばしば遭遇します。

そんな際には、動脈瘤を動脈硬化で編成している母血管（正常な血管）ごと処理してしまって、母血管の血流が落ちてしまうところには別の血管から血流を送り込むバイパスという手技を加えて根治に持ち込むことがあります。

あるいは、動脈瘤の原因が動脈解離と言ってそもそもその母血管自体が裂けてしまっていることによる場合は同様にバイパスを用いて血流を再建しますし、
動脈瘤から出ている血管がクリップでは温存が難しい場合にもバイパスを用いて血流を補います。

こうしたバイパスができなければ
「動脈瘤がちゃんと治せなかった」
ということになりかねませんし、最悪の場合には
「血流が足りなくなって脳梗塞になってしまう」
というリスクもあります。

このバイパスも脳表で行うだけの非常に平易なものから、
脳の深部や、細かい神経の隙間で血管をつなぐものまであり、
あるいは身体の他の部位から血管（グラフト）を採取して、頚動脈など頭の外から血流を引っ張ってくるハイフロー・バイパスと言うものもあります。

これら多種多様なバイパスの技術は、いわば「脳動脈瘤手術の保険」です。基本的には必要ないものですが、もしもの時に保険がなければとんでもないリスクを負うことになります。
だからあらゆるバイパスを確実に行える技術がなければ動脈瘤の手術を安全で確実に行えるとは言えません。
そして前述の通り、これらの深部バイパスやハイフロー・バイパスというものの経験が豊富な脳血管手術のエキスパートでなくとも、脳動脈瘤の手術は「それなりにはできる」ものでもありますが、それは旅行保険なしで危険な国へ海外旅行に行くようなものです。

脳動脈瘤の手術は一生に一度の一大事なので、万全な保険をかけて受けましょう。
そして、日本の医療では、術者を選んでも患者さんの負担は変わりませんし、もしもの時にバイパスが必要になっても負担額は変わりません。
こんな無料の保険、かけない理由がありませんよね。

再発しないためのcomplete clipping

脳動脈瘤の開頭手術の多くは、クリップ（clip）というもので動脈瘤の付け根（neck）をつまんで動脈瘤を「つまみ潰す」ため、
開頭クリッピング術
と呼ばれます。

このクリップはいろんな大きさ・形があり、それらを組み合わせて動脈瘤を処理します。
しかし、術野の確保が上手くなかったり、動脈瘤に癒着している細かい血管（穿通枝）や神経をきちんと剥離できない場合には、動脈瘤を全て潰すことができません。
あるいは、動脈瘤がwide-neckと言って幅広い形をしている場合は、複数のクリップを組み合わせて動脈瘤を潰すノウハウが必要です。

脳動脈瘤の悪さをしている部分は、その付け根（neck）だと言われており、このneckを確実に全て潰さなければ動脈瘤が再発するリスクがあります。
このneckを全て挟みこんで確実に脳動脈瘤を仕留めることを「complete clipping」と呼びます。
つまり、このcomplete clippingこそが「動脈瘤を根治した」と呼べる手術になります。
ただし、complete clippingを目指すがあまり、母血管（正常な血管）も挟み込んでしまって狭窄してしまってはいけません。

こうした安全で過不足ないcomplete clippingのためには術野展開、細かい血管（穿通枝）や神経の剥離、動脈瘤の扱い、クリップの方向やかけ方など、本当に細かい技術があり、ものによっては職人芸と言えるようなものまであります。

脳動脈瘤にはカテーテル手術と開頭手術とがありますが、開頭手術の最大のアドバンテージは、上手な術者が行った場合はcomplete clippingにより即座に脳動脈瘤を根治できるということにあります。
他にも細かいアドバンテージはありますが、カテーテル手術ではなくて開頭手術を行うからにはcomplete clippingでなければならない、と言っても過言ではないくらい大切なものです。
カテーテルではなくて頭を開けるからには、一発でちゃんと治してほしいですよね。
なので、当然のことですが、脳動脈瘤の開頭術は上手な術者のもとで受けましょう。

専門外来の受診について

名戸ヶ谷病院脳神経外科では、脳動脈瘤の手術についてのご相談やセカンドオピニオンを随時ご提供しています。
基本的には奇数週の土曜日の私の外来でご対応しておりますが、急ぎの場合や遠方からいらっしゃるなど特殊な事情がある場合は個別にご対応致します。

手術のご相談をいただける専門外来の予約専用番号をご用意しています。
【専門外来予約番号: 090-9140-4407 (8:30-17:00)】
脳神経外科の専属チームがご案内致しますので、お気軽にお電話ください。

脳神経外科部長　井上　靖章

社会医療法人社団　蛍水会　名戸ヶ谷病院
Tel: 04-7167-8336（代表）
〒277-0084 千葉県柏市新柏２丁目１−１
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