左室駆出率が保たれている急性心筋梗塞後患者への早期経口β遮断薬治療は死亡や新たな心筋梗塞の発生を抑制しない：N Engl J Med. 2024 Apr 18;390 (15):1372-1381.

Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction

Troels Yndigegn, et al.

N Engl J Med. 2024 Apr 18;390 (15):1372-1381.

要旨

この試験は、左室駆出率が50％以上保たれている急性心筋梗塞（AMI）患者におけるβ遮断薬治療の影響を検討したものである。この試験はスウェーデン、エストニア、ニュージーランドで実施され、冠動脈造影後にβ1選択的遮断薬（メトプロロールまたはビソプロロール）を長期投与する群とβ遮断薬を投与しない群に無作為に割り付けた。5,020例の患者で中央値3.5年の追跡期間中、主要アウトカムであるあらゆる原因による死亡または新たな心筋梗塞の複合は両群間に有意差を示さなかった（β遮断薬群7.9％、β遮断薬なし群8.3％）。死亡、心筋梗塞、心血管疾患による入院などの副次的転帰も有意差を示さなかった。この結果は、β遮断薬の長期投与は無治療と比較してこの患者集団の転帰を改善しないことを示唆している。

既存研究との関連
この知見は、AMI後のすべてのシナリオにおけるβ遮断薬の有効性に関する一般的な仮定を覆すものであり、特にAMI後のβ遮断薬使用に焦点を当てた臨床試験で歴史的に十分な治療効果が得られていない駆出分画の保たれた患者群におけるものである。これらの結果は、このような患者に対するβ遮断薬の有用性はわずかであることを示した最近の観察研究やメタアナリシスと一致しており、患者がより大きな梗塞を有していたり、心機能がより低下していたりする以前の研究に主に基づいていた治療ガイドラインを再評価する必要性を示唆している。

Abstract

背景
心筋梗塞後のβ遮断薬治療の有用性を示した試験のほとんどは，大規模心筋梗塞患者を対象としており，現代のバイオマーカーに基づく心筋梗塞診断や経皮的冠動脈インターベンション，抗血栓薬，高強度スタチン，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系拮抗薬による治療が行われる前の時代に実施された。

方法
スウェーデン，エストニア，ニュージーランドの45施設で行われた並行群非盲検試験において，冠動脈造影を受けた左室駆出率が50％以上の急性心筋梗塞患者を，β遮断薬（メトプロロールまたはビソプロロール）による長期治療を受ける群とβ遮断薬治療を受けない群に無作為に割り付けた。主要エンドポイントは死因と心筋梗塞の複合であった。

結果
2017年9月から2023年5月までに、合計5020例の患者が登録された（95.4％がスウェーデンの患者）。追跡期間中央値は3.5年（四分位範囲2.2～4.7）であった。主要エンドポイントイベントはβ遮断薬群では2508例中199例（7.9％）に、β遮断薬非投与群では2512例中208例（8.3％）に発生した（ハザード比、0.96；95％信頼区間、0.79〜1.16；P = 0.64）。β遮断薬投与は副次的エンドポイント（死因による死亡：β遮断薬群3.9％、β遮断薬非投与群4.1％、心血管系の死因による死亡：それぞれ1.5％、1.3％、心筋梗塞：4.5％、4.7％、心房細動による入院：1.1％、1.4％、心不全による入院：0.8％、0.9％）の累積発生率の低下にはつながらないようであった。安全性のエンドポイントに関しては、徐脈、第2度または第3度房室ブロック、低血圧、失神、ペースメーカー植え込みによる入院はβ遮断薬群で3.4％、β遮断薬非投与群で3.2％、喘息または慢性閉塞性肺疾患による入院はそれぞれ0.6％と0.6％、脳卒中による入院は1.4％と1.8％であった。

結論
早期の冠動脈造影を受けた左室駆出率が50％以上の急性心筋梗塞患者において，β遮断薬の長期投与は，β遮断薬を使用しない場合と比べて，複合主要エンドポイントである死因を問わない死亡や新たな心筋梗塞のリスクを低下させることはなかった。

主要関連論文

1. MERIT-HF Study Group (1999) - Demonstrated the efficacy of beta-blockers in reducing mortality in heart failure, highlighting their role in compromised heart function.

2. CAPRICORN trial (2001) - Examined the effect of beta-blockers post-myocardial infarction with reduced ejection fraction, supporting their use in this subset.

3. CIBIS-II (1999) - A pivotal trial that helped establish beta-blockers as a cornerstone treatment in heart failure management, influencing later guidelines.

4. Recent meta-analyses on post-AMI treatment - These studies provide a comprehensive view on the evolving evidence about the role of beta-blockers in various subsets of AMI patients, reflecting the ongoing debate and investigation into their benefits.