STEMIによる心原性ショックに対するImpellaの有用性：N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1382-1393.

Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct Related Cardiogenic Shock

Jacob E Moller, et al.

N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1382-1393.

要旨

この国際多施設無作為試験は、心原性ショックを合併したST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者において、微小軸流ポンプ（Impella CP）と標準治療の併用と標準治療単独との影響を評価したものである。この試験には355例の患者が登録され、主要エンドポイントは180日後の死亡率であった。その結果、標準治療群（58.5％）と比較して、Impella CP群（45.8％）では死亡率が有意に低かった。有害事象はImpella CP群で高く、重篤な出血、四肢虚血、溶血、腎代替療法の多用などがみられたが、人工物留置による影響を考えれば考慮の範囲内である。この試験は、特定の合併症のリスクは増加するものの、死亡率を減少させるというImpella CPの利点を強調している。

既存の研究との関連
この試験はSTEMI後の心原性ショックの管理における機械的循環補助装置の有効性に関する現在進行中の議論に貢献するものである。この試験は、心停止を伴わない動脈乳酸値の上昇によって示される深在性左室不全を有する均質な患者群に焦点を当てることで差別化を図っている。このアプローチにより、特定のサブグループに対するポンプの効果をより的を絞って検討することが可能となり、心筋傷害の軽減における左室除荷の有益性を示唆する実験データと一致する。この試験の結果は、より広範なショックの重症度や病態を対象とした他の試験とは対照的であり、臨床ガイドラインやさらなる研究のための貴重な知見を提供するものである。

Abstract

背景
心原性ショックを合併したST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者において、Impella CPによる一時的な機械的循環補助が死亡率に及ぼす影響については不明な点が多い。

方法
国際的な多施設共同無作為化試験において、STEMIで心原性ショックを有する患者を、Impella CPと標準治療の併用群と標準治療単独群に割り付けた。主要エンドポイントは180日後のあらゆる原因による死亡であった。安全性の複合エンドポイントは重篤な出血、四肢虚血、溶血、デバイスの故障、大動脈弁逆流の悪化であった。

結果
合計360例の患者が無作為化を受け、そのうち355例が最終解析に組み入れられた（Impella CP群179例、標準治療群176例）。患者の年齢中央値は67歳で、79.2％が男性であった。何らかの原因による死亡は、Impella CP群では179例中82例（45.8％）に、標準治療群では176例中103例（58.5％）に発生した（ハザード比、0.74；95％信頼区間[CI]、0.55～0.99；P = 0.04）。複合安全性エンドポイントイベントは、Impella CP群で43例（24.0％）、標準治療群で11例（6.2％）に発生した（相対リスク、4.74；95％CI、2.36～9.55）。腎代替療法は、Impella CP群で75例（41.9％）、標準治療群で47例（26.7％）に施行された（相対リスク、1.98；95％CI、1.27～3.09）。

結論
STEMI関連心原性ショック患者の治療において、標準治療とともにImpella CPをルーチンで使用することで、180日後のあらゆる原因による死亡リスクは標準治療単独よりも低くなった。複合有害事象の発生率は、Impella CPの使用の方が高かった。

主要関連論文

1. Thiele H., et al. (2012). "Percutaneous left ventricular support with the Impella 2.5 assist device in acute cardiogenic shock: results of the IMPRESS in Severe Shock Study." This study is foundational in demonstrating the initial use and benefits of Impella devices in acute shock.

2. Ouweneel D.M., et al. (2017). "Temporary mechanical circulatory support in acute cardiogenic shock research: outcomes of the IMPRESS trial." This trial explores earlier iterations of mechanical support in shock management, providing a basis for comparison with newer trials.

3. Schmidt M., et al. (2018). "Mechanical circulatory support in the treatment of severe cardiogenic shock." This paper reviews broader applications and outcomes of mechanical circulatory support, offering a comprehensive overview of the field's progression.