生命保険の調査　〜加入後２年の保険金請求は疑いをかけられる〜

こんにちは。

引越し関連でネタをいくつか書いてきたのですが、

ネタが全然なくなってしまっておりました！

今日はガラッと違う話で生命保険(医療保険)の調査について書きたいと思います。

生命保険加入時の告知義務とは？

生命保険の詳しい事などは私も玄人ではないので

簡単に紹介します。まず、生命保険に入ろうとする

と、いくつかの質問に答えなければなりません。

内容は、

・過去５年間に手術や入院をしたか？

・過去５年間に特定の病気で医師の診察、検査、治療を受けたか？

・過去２年間に健康診断を受けて、異常を指摘されていないか？

などです。詳しい内容は知りたければ、ググれば分かると思います。

この質問に答えるのを告知といいますが、これに

正直に答えないと告知義務違反となります。

例えば、実は最近入院をしたけど、本当の事を言うと

保険に加入できないから嘘をついた！となると告知義務

違反です。でも、生命保険会社は、加入時には告知義務違反かどうかを調べることは全くしません！！

申告を正として扱います。じゃあ、告知義務違反って

バレないの？と思うかもしれませんが、保険会社は、

保険金を請求した時に、全力で調べてきます。

私は、この、保険会社に告知義務に違反した疑いをかけられ、全力で調べられるという憂き目に遭いました。(T . T)

何が嫌って、この調査の対応するのが、めちゃくちゃ面倒だし、人を疑ってかかってくるので、めちゃくちゃ失礼なんですよ！！！！！！

ここから先は、この調査について、私が感じた事を

書きます。断っておきますが私は告知時に嘘は

ついていません。また、これを読んでいる方に告知義務

違反疑いを晴らすためのノウハウをお伝えするわけ

でもありません。この記事の主旨は、私のように

嘘をついていないのに、調査に入られて不安に感じて

いる方に、大丈夫だよ！とお伝えするために書きます。

なお、告知義務違反している方は普通に調査でバレると

思うので、逃げる方法は無いのではないかと思います。

告知義務違反疑いの調査はいつ？どんな？

この告知義務違反疑いの調査ですが、どういった時に

やるのかを調査員の方が言っていたのですが、

保険加入後２年以内の保険事故(保険の対象になる事柄＝入院、手術など)による保険金の請求があると、必ず調査になる

らしいです。多分、２年以上経過した後の請求でも、

疑わしい事(例えば、既往症なしで告知したのに医師の診断書に既往症の記載がある)があれば調査は入るのだと思います。

私は今回、このパターン(加入後２年以内に請求)

で、調査が行われてしまいました。

先ほども述べた通り、私は嘘はついていない！ので

とても不愉快な経験でした。

調査の流れですが、まず調査員から電話が来ます。

この調査員ですが、大体の保険会社は外部の調査会社に

委託しているようなので、委託を受けた会社の人が

調査員です。私の場合、入院だったので入院給付金を

請求したのですが、調査員は色々と質問してきます。

で、質問内容ですが、ざっくり

・最近、病気をして病院にかかったのはいつですか？どのような病気や症状？

・入院した時の経緯は？症状は？なぜ入院になったのか？退院時は医師に何と言われた？

などなどです。

私の感じた事ですが、最初から調査員は馴れ馴れしく話をしてきます！初なのにとても失礼なまでに馴れ馴れしかったです。(※もちろん人によると思いますが。)

あたかも、親しみを持って雑談でもしているかのように！！

でも、違うんです。と言うのも、この人たちは、

「被保険者が嘘をついている！」という前提で調査を

しているので、被保険者が何かポロッと口を滑らさないかを待っているようで、馴れ馴れしく、そしてかなり曖昧な質問をしてきます。

例えば最初の質問の「最近、病気をして病院にかかったのはいつですか？」とか。

加入時にきちんと告知をしたか？を調査しているはずであるので、

最近(保険加入後)の病気とかぶっちゃけ関係なくて、

告知の質問にあったように、「(加入時の)過去５年

以内に」した病気が論点のはずですが、

それをボカして遠回りに話を進めて、回答に合わせて

どんどん質問を重ねて墓穴を掘るのを待っているような話し方で、要領を得ない質問を何回もしてきます！！

無駄な時間が割かれて本当にイライラします。

なので、「最近と言うのは具体的には、保険加入前５年の話ですよね？そうならば特に大きな病気はしてません」ってのがスパッとした回答かと思います。(※嘘ついてない前提ですよ)

入院時の経緯などは有りのままに説明すればよいと思います。

要領を得ない質問を散々聞いてくるんですが、

結局は入院先の病院のカルテの開示の同意を

求めてきます。で、その同意書にサインしたら、

入院先の病院へ照会します。入院時の経緯として

お話をした内容と、入院先のカルテ内容に不整合や

嘘がないかを調べているようです。

もし、嘘をついていると、この時点でバレます。

と言うのも、入院が必要なほど切羽詰まっている

患者は入院先の病院の先生には嘘をつかずに正直に話しているからだそうです。

私の場合は運悪く、保険加入後に体調を崩してX病院に

通院したことがあって、その後A病院に入院と

なったのですが、このA病院のカルテに「X病院に

通院していた」旨が書かれていたため、更にしつこい

調査の対象になってしまいました。

下手こいたー！(T . T)

いや、事実なんで仕方がないんですけどね。

なので、入院したA病院への照会後、また調査員から

連絡が来て、X病院にも照会をしたいとの事でした。

と言う事で、調査の手法ですが、基本的には

被保険者本人への聞き取りと、病院への照会のようで、

照会先の病院のカルテに疑わしいことが少しでも

書かれているとエンドレスに続くようでした。

この調査のクソなところ

口が悪くてスミマセン。。でも、もう本当に酷くて。

私は調査が終わるまで数ヶ月を要しました。

その間なんだか気が晴れない日々を過ごしておりました。

だって悪いことしていないのに、疑いをかけられている

ので、そりゃあもういい気がしません。

数ヶ月も要した原因ですが、単純に

調査員の知識の無さと、質の悪さに尽きると思います。

調査員は、かなりの高確率でただのオバチャンなので

当たり前ですが医療に関しての知識など微塵もありません。

だから、こちらが最初から事実を正直に回答しても、

調査員はそれを咀嚼できず、意味のない照会を何度も

繰り返すのです。(※私の主観ですが・・・)

だから、「それ最初の電話で言ったやん。」という事を

何度も聞かれました。別に大病して入院したとかでは

無いので、その調査員は手元にある情報を基に

ちょ〜〜っとその病気についてググれば、

こちらの話を理解できるでしょうし、そしたら

話が全て繋がって、何回も同じことを質問する必要ない

はずなのです。だから何回も心の中で思ったものです。

ググレカス！

このような、調査員の質が悪い原因は、以前も

引越しのテーマでも書いたのですが、もう完全に

日本企業の、安く済ませるために下請けに丸投げする

せいだと思います。保険会社が外部の会社に委託する、

それはつまり安くするためです。だから、これは

私の想像ですが、オバチャンもプロではなくただの

パートタイマーだと思います。だって、メインの業務は

病院へ照会をかけるための書類作成と、送付ですから。

で、病院照会後の次のアクションは保険会社が決めてる

ようですが、保険会社の担当者も医療的知識は無い

と思われます。結局、保険会社の人も、オバチャンの

知識不足からくる中途半端な調査報告と

医療機関の照会結果を見て、「よくワカラン。また

また質問させよう！」となっているんでしょう。

もちろん保険会社にもよると思いますし、

本当に高度なことは医療的知識のある人に判断を

仰ぐこともあるんでしょうけど。(※保険会社の内情は私の推測です)

何をするにも安く済ませたいから、外注、丸投げする。

結果、スムーズに事が進まなくて時間をロスする。

色々と安く済ませたい今の日本企業の体質というか、今の日本そのもの(もちろん一般消費者である私たちも)をまた見てしまった気がしました。

あ、深い話になってしまってスミマセン。（笑い）

まとめ

本当に色々と面倒だし、失礼だし、心配だし、で

何一ついいことは無かったのですが、

何度も言いますが嘘をついていたわけではなかったので

数ヶ月後、請求は通りました。

これを読んでいる方で、もし、同じような憂き目に

遭っている方がいたら、嘘をついていなのなら

自信をもってください！

もしも、告知を正しくしなかった！どうしよう！という

方がいたら、保険事故が起こる前に、担当者に

相談した方が良いと思います。告知を訂正することが

出来るのだと思います。