現在の福島では甲状腺検査を継続することは正当化されない-見直しを行わない「不作為」がもたらすもの 緑川早苗 宮城学院女子大学教授／POFF（ぽーぽいフレンズふくしま）共同代表 （ 論座の記事より）
2021年03月08日に論座 RONZAに出ていた記事です。2023年7月にサイトが終了し、
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https://webronza.asahi.com/info/articles/2023020900002.html
とでていましたので転載させていただきます。
福島県民健康調査の甲状腺検査は、原発事故後の放射線の健康影響を懸念する住民の健康の見守りとして2011年10月から開始され、事故当時おおむね18歳以下であった全福島県民を対象として、超音波検査によるがん検診が継続されている。多い人ですでに5回目の検査を終えていることになる。
福島では推奨されないがん検診が継続されている
甲状腺がんの超音波を用いた検診に対する世界の認識は、検査開始後に出されたものではあるが、2017年のUSPSTF（米国予防専門委員会）による「症状のない成人に対して超音波による甲状腺がんスクリーニングは行わないことが推奨される」という勧告（注1）に代表される。さらにそれは2018年には世界保健機関（WHO）の外部組織IARC（国際がん研究機関）から、原発事故後であっても推奨しないとする提言が出された（注2）。
米国予防専門委員会による勧告は成人を対象としているが、子どもでも基本的には変わらない。むしろ、スクリーニングが推奨されない主な理由が後述する過剰診断の不利益であるから、若年であればあるほどその不利益を被る期間が長くなることになる。それを考えれば、大人で推奨されないのであれば、子どもではより推奨されないと考えるべきであろう。
勧告はエビデンスに基づいて出されたものであるが、子どもの甲状腺がんが少ないことから根拠とするエビデンスが不十分であるため、2017年には勧告が適応されなかった。しかしごく最近、子どもや思春期にもこの勧告を適応すべきだとする論文が出されている（注3）。
超音波を用いた甲状腺がんスクリーニングが推奨されない理由は過剰診断による不利益（害）が非常に大きいからである。それは現在では世界の科学者の間では共通認識であろう。過剰診断とは、一生症状は出ず、命にもかかわらない病気を検診によって診断してしまうことである。後述するが、がんはその種類によっては早期発見早期治療が必ずしも患者のメリットにつながらないことが分かっており、甲状腺がんは、そうしたがんの代表である。
にもかかわらず、福島では甲状腺検査という子どもや若年者を対象にした超音波による甲状腺がん検診が継続されている。しかも多くの住民はいまだ過剰診断の不利益を知らずに検査を受けている。平均して毎日、数百人の検査が行われており、一定の確率で甲状腺がんが発見され、それらは放射線の影響とは考えにくく、かなりの過剰診断が含まれることが報告されている（注4）。
なぜ推奨されない検査が、福島で継続されているのだろうか？ 一度始めた検査が変えられないのはなぜか、震災後甲状腺検査の担当者として携わった一人の内分泌内科医としての反省から、また現場からの改善の提案が様々な「不作為」の壁に阻まれた経験から、本稿ではその「不作為」に焦点をあてて考えてみる。甲状腺検査の課題の全体像を詳しく知りたい方は、拙著「みちしるべ」（注5）ご覧いただければ幸いである。
見守りの裏にある不作為
検査の実施主体である福島県や検査を受託している福島県立医大は、甲状腺検査が健康の「見守り」であるとしている。放射線の健康影響を心配された方が受診して異常がなければ安心できることを、検査のメリットと説明している（注6）。
しかし、この検査で分かることは「放射線の健康影響があったかなかったか」ではない。単に甲状腺に結節性病変（しこり）があるかないかという結果が分かるのみである。その後にどんな精密検査を受けても、そのしこり（場合によっては甲状腺がん）が放射線のせいでできたのかどうかは個人のレベルでは分からないし、検査が「異常なし」であったとしても、「放射線の影響がない」ということとイコールではない。このことを多くの受診者やその家族は知らない。
筆者は福島県内の公共施設等で実施される一般会場で甲状腺検査を受けた人に、結果を説明する業務を長く担当していたが、多くの受診者は甲状腺超音波検査の結果が大丈夫だということを知ると、安心して放射線の影響はなかったと考えるように見受けられた。安心した人に、「放射線の影響が出ていないという意味ではない」ことを説明することは、安心に水を差すことになるので、多くの説明者は質問されなければこのことについては触れることができない場合が多い。
しかし、この誤解を前提とした安心を検査のメリットとして提示し、「真実を伝えない不作為」は、時に大きな不安の種となったり、リスク認知への影響をもたらす。なぜなら、たとえ病的なものでなくても何らかの所見があった時には、その結果を被ばくの影響と受け取ってしまうことと表裏一体であるからである。さらに甲状腺がんがたくさん発見されている原因を放射線の影響と受け取ることにもつながる。検査を実施する側が、このような誤解を奇貨として、安心を理由に検査を正当化しようとすることには強い違和感を持っている。
被ばく影響の研究の裏にある不作為
検査の途中から、「見守り」という目的とは別に、甲状腺検査には「放射線の健康影響の有無を明らかにする」ことが記載されるようになった。甲状腺評価部会はこの目的に対し甲状腺がんの多発見について、1巡目、2巡目の結果を「放射線の影響とは考えにくい」としている。
一方で検査実施側からは「結論を得たわけではない」や「もう大丈夫と県民が理解できるだけのデータをまだ提供できていない」とし、検査の継続が報道されている。しかし、福島の住民の被ばく線量は、甲状腺がんの増加を検出できるほど多くなかったことが、事故後間もなくから多くの国際機関や研究者から報告されている。現在の甲状腺検査は、少ない放射線影響を検出するには疫学的には困難な方法であることも指摘されている。
このような状況で放射線の健康影響の有無を明らかにするために、甲状腺検査を継続するのであれば、どのような解析方法で、どのくらいの期間を調査し、どういう結果が得られれば結論が得られるのかを、あらかじめ対象者に提示すべきである。
受診率の低下が解析に影響することも指摘されているが、受診率がどの程度あれば結論が得られるかが対象者に説明されたことはない。そもそも見守りという目的で受診率が論じられること自体、適切ではない。もし放射線影響の調査研究を行う必要があるのであれば、見守りとは別の調査研究として、倫理的課題を解決した上で、住民に参加を募ることが求められるだろう。検査は見守りだからという名目のもとで、被ばくの影響研究としての方法論について見直しを行わないのは、調査研究を遂行する上での「不作為」ではないだろうか。
そしてこのことが住民に与える負の影響は大きい。なぜなら検査継続の理由に「まだ結論が得られていない」という説明を行えば、住民は倫理的な問題の存在を疑わず、放射線の影響を懸念するように、また検査の継続を望むように、無意識に思わされるからである。
過剰診断・過剰治療の裏にある不作為
過剰診断という概念を受け入れることは、患者にとっても医療者にとっても難しい。とくにがんの過剰診断は、がん検診では避けて通れないものであるにもかかわらず、まだ公衆に十分に説明されていない。
がんは一般的には命に関わる重大な病気であり、がんによる死亡率を下げるためには早期発見早期治療が重要であることが浸透している日本において、「一生気づかずに過ごすはずのがん」の存在は、不可解であり、信じがたいと感じられるであろう。
がんはその種類によって、早期発見早期治療が必ずしもメリットにつながらないことが分かっている。甲状腺がんはその自然史（がんが人の身体に発生した後どのような経過をたどるか）の研究などから、小児あるいは若年者に発生し、初期には活発に増殖し進行するが、その後増殖を止めそのまま長い期間（多くは一生）症状を出したり、命に関わったりしないことが分かってきている（注7）。
このようながんに対して超音波を用いて検診を行えば、過剰診断が高率に引き起こされることや、甲状腺がんの罹患率は世界的に増加しておりその要因として過剰診断が指摘されている（注3、8）。このため冒頭に述べた通り、甲状腺がん検診は勧められないものとして確立されている。福島の甲状腺検査の形態は、まさにこの、推奨されていない超音波を用いた甲状腺がん検診である。
しかし2019年に改訂された甲状腺検査の説明（注6）には、過剰診断という言葉は記載されておらず、過剰診断の不利益（害）が多いために推奨されていない検査であることは説明されていない。そして「将来的に症状やがんによる死亡を引き起こさないがんを診断し、治療してしまう可能性があります」とひかえめに記載しさらに、「対策を講じている」という補足説明を行って、過剰診断が起こった場合の具体的なデメリットについては説明が全くない。
生涯、症状や死亡を引き起こさないがんであっても、甲状腺がんと診断されれば、多くの人は治療（主に手術）を受けることになる。これは過剰治療である。これらの診断や治療に伴う身体的、心理的、経済的負担は、若い人のその後の長い人生にマイナスの影響を与えうる。そしてがん患者であることや、原発事故後の影響を調べる検査で発見された経緯から、様々な社会的不利益を被る可能性もあるだろう（注5）。
これらの不利益は検査を受けるかどうかを決める前に、説明されなければ適切な意思決定はできない。過剰診断の不利益について説明しないことは不作為であり、対象者が検査を受診するかどうかを自由に決めてもらうための意思決定支援として、倫理的な問題があると言わざるを得ない。
過剰診断に伴う過剰治療は、診療における手術適応を決める手続きとは別の概念である。どのような手術を行うか（例えば甲状腺を全摘するのか、部分的に摘出するのか）によって過剰かどうかを測れるものでもない。リンパ節などの転移があったから過剰治療ではなかったということはできない（甲状腺がんの場合は、転移があっても予後が良好であることが多く、45歳未満（現在では45歳から55歳に引き上げられています）の高分化型甲状腺がんでは、リンパ節転移があってもステージⅠであり、肺などに転移したときでもステージはⅡで10年生存率はほぼ100％）。個々に診断されたがんが過剰診断かどうかは判断できないので、診療の中で個別に適切に手術されたとしても、過剰治療となり得るのであるが、これが医療者にも理解されていない場合があるようだ。
その場合、患者は過剰診断や過剰治療について、全く説明されないままに治療を受け入れることになってしまう。また過剰診断・過剰治療という指摘をしないことが、すでにがんと診断された人やこれから診断されるかもしれない人に対する配慮である、という誤解もある。そうだろうか？ 患者やその家族は当然、その診断や治療が「早くてよかった」と思いたい。苦しい中で、そう考えて乗り越えようと闘っている。それを支えることと、真実から目を背けさせることは全く別であり、過剰診断や過剰治療について説明しないという不作為が、その人や家族の人生に与える影響と、社会全体の福島に対する偏見・差別にどのような影響をもたらすのかを考えていただきたい。
過剰診断の説明を避けて過剰診断をなかったことにすることは、福島の甲状腺がんが放射線影響であるとする考えと容易に結びつくのだから。この困難を乗り越える意味でも、真実の説明とその理解に基づいて、今までに診断された方々への多面的な本当の意味での支援が、十分になされなければならない。
さらに過剰診断の不利益により一般的に推奨されない甲状腺がんスクリーニングに対し、原発事故後、つまり被ばくのリスクがある場合にはどうか？ という点について、2018年にはWHOの外部組織で、発がんのメカニズム、疫学、予防などを研究しているIARCから、「原発事故後に甲状腺集団スクリーニングを実施することは推奨しない」という提言が出された（注2）。
この提言の作成には日本の環境省が資金を提供している。しかしなぜかこの提言には福島の甲状腺検査に関しては「特に福島県『県民健康調査』に関する提言は一切含まれていないことを強調しておきたい」と記載されており、この提言をもとにして、甲状腺検査のあり方を検討委員会等で議論することはなされなかった。税金を使用して作成された提言が、福島の甲状腺検査に適応されないとするのは、不作為ではないだろうか？ なぜなら福島の住民のみが、推奨されない検査を受け続ける不利益を強いられるのだから。
甲状腺検査に資金を提供する環境省、県や福島県立医大という検査を実施している機関が、世界的に確立している過剰診断という不利益を住民に十分に伝えていないこと、検査を議論する立場にある検討委員会が、過剰診断について十分に議論を行っていないこと、あるいは議論する間にも検査を同じ方法で行い続けていること、これらの不作為が、本当は不必要かもしれない甲状腺がんの診断をさらに増加させていることの責任は、いったい誰がどのようにしてとるのだろうか。
福島の特殊な事情への配慮は時として不作為にもなり得る
原発事故直後から、福島の一般住民の放射線線量については、健康影響をもたらすほどの被ばくは考えにくいと、多くの専門家が説明したが、地震、津波、原発事故の混乱の中での政府の対応と住民の納得の間には大きな溝があり、放射線リスクに関するコミュニケーションは困難を極めた。
福島の被ばく線量は健康被害をもたらす程多くなかったことを、多くの住民が「よかった」と受け取り、安心できるまでに長い時間を要した。もちろん今も安心できない方もいるであろうし、一抹の不安はあるけれども胸におさめて暮らしている人も多いだろう。原発事故から10年という時間の中で、それぞれの人が自分なりの納得を求めて行動し、迷い考え、今に到達しているのだと思う。
このような時間経過の中で「福島の特殊な事情に配慮する」ことが、様々な場面で行われるようになってきたと感じることがある。もちろんその中には有益なものや、望ましいものや、住民として有難いと感じるものも多い。しかし、一方で、中には必ずしも住民のためにならないであろう配慮もあるようだ。その中で甲状腺検査に影響を与えていると考えられるものを挙げてみたい。
一つは医療や放射線や甲状腺の専門家の多くが、この検査の是非の議論を行わない「配慮」である。
「一般的には甲状腺がん検診は推奨されないが、福島では原発事故ということもあるので仕方がないのでは」「福島以外のところで検査を行うのはよくないが、福島では苦労されて検査に携わっている先生方がいるので」という配慮のために、黙するという不作為。自分の周りに害が及ばなければ見て見ぬふりと言ったら言い過ぎだろうが、こういった状況が検査継続に実は加担していることに気付いている専門家は少ないだろう。
原発事故が特殊な事情とならないことは、IARCからの「原発事故後の甲状腺がんスクリーニングは推奨されない」という提言が示している。専門家が線量から考えて甲状腺検査は必要ないものであること、原発事故後であっても甲状腺がん検診は推奨されるものではないことを、説明、発信することが、真の住民の安心につながると考える。
もう一つは、マスメディアについてである。原発事故直後、放射線の影響は少ないという旨の報道は非難された。振り返ると、状況が何も分かっていない初期だけでなくリスクの相場感がある程度分かった後でも、リスクを過大に提示することが、マスメディアの役割のようになってしまっていたのではないかと思う。
甲状腺検査についても、甲状腺がんが何人になった、放射線の影響なのでは？ というような不安をあおるような記事が多かった。大丈夫だと思っていた住民の多くが、これらの報道によってふたたび不安になるということが度々あった。原発という政策に賛成か反対かということと、原発事故後の放射線影響に対する評価は分けて議論されるべきであるが、原発事故の影響を受けたかもしれない住民に対する配慮として、リスクが小さいという報道がよしとされなかったのではないか（リスクが大きいという報道の方がおそらくインパクトもあり信頼された）。リスクは小さいという報道や甲状腺がんの増加は放射線の影響とは考えにくいという報道よりも、甲状腺検査の縮小を検討することは事故の影響を小さく見せようとしているのでは？ など、受診率の低下が問題であるという報道の方が目立った。
原発の影響は少ないという報道が批判されるからといって、公正・中立の名のもとに必要以上に両論併記が行われることで住民の不安が増すことは、本来マスメディアの方々の意志とは反すると筆者は思っている。過剰診断についての報道が少ないことも、同様な背景があるのだろう。住民が検査の不利益をよく分からなければ、検査を受けるかどうかを自由に決めることはできないので、住民に役立つ情報を伝えることに、ぜひご協力いただきたいと思う。
甲状腺検査を一度止めて抜本的に見直すべき
福島の原発事故による放射線の直接的な健康影響として甲状腺がんの増加は考えにくいというのが世界の専門家の共通認識であること、超音波を用いた甲状腺がん検診は多くの過剰診断を生じるため、原発事故後であっても甲状腺がんの集団検診は推奨されないこと、この2点から、現在の福島では現行の甲状腺検査を継続することは正当化されない。
福島の特殊な事情はないにもかかわらず、検査を一度止めて議論することをしない不作為は、調査研究としての行動規範を欠いている。原発事故の理不尽な経験をした住民が、甲状腺検査という事業・研究調査によってさらなる理不尽を経験していることに、かつて検査に携わったものとして深い後悔と責任を感じている。
事故後10年、今行わなければならない最も重要なことは、甲状腺検査を一度止めて抜本的に見直すことと、この検査によって傷ついた人や悩んでいる人への対応である。前者については、関係機関・団体の「不作為」を廃した迅速な取り組みを強く求めるとともに、後者については、我々のNPOであるPOFF（ぽーぽいフレンズふくしま）がその役割を少しでも果たせればと考える。
（注1）US Preventive Services Task Force. JAMA 317 : 1882-7, 2017.
（注2）Togawa K, et al. Lancet Oncol 19 : 1280-3, 2018.
（注3）Vaccarella S, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 9:144-152, 2021
（注4）Ohtsuru A, et al. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019; 145: 4-11.
（注5）大津留 晶、緑川 早苗.「みちしるべ」 POFF出版 2020.
（注6）https://fukushima-mimamori.jp/thyroid-examination/uploads/merit_demerit_booklet_01.pdf
（注7）Takano T. JAYAO. 2020 9:286-288.
（注8）Ahn HS, et al. N Engl J Med 371: 1765-7, 2014.
論座には他に細野豪志 衆議院議員と緑川早苗医師との対談3部構成の記事もありました。
2021年２月１1日～15日に出た
福島の甲状腺検査の倫理的問題を問う（第一部）
「0～18歳まで全員検査」が引き起こしたこと
福島の甲状腺検査の倫理的問題を問う（第二部）
若者の人生の選択に影響を及ぼしていいのか
福島の甲状腺検査の倫理的問題を問う（第三部）
責任は誰が取るのか？ 国際社会の厳しい視線
この内容はこの本に記載されています。
細野豪志 衆議院議員のご著書東電福島原発事故 自己調査報告 深層証言&福島復興提言:2011+10
細野豪志 (著), 開沼博 (著) 徳間書店 (2021/2/27)
この本の第一章の対話６に出ています。
