【麻酔記録】戦略を練る

手術をうけた患者さんが
再び手術になることは
珍しくありません。

膀胱癌の再発でTUR-BT
片側人工股関節置換術後で反対側も
開頭血除去術後ではずした頭蓋骨をもどす

などなど

このような
「手術歴のある患者さん」の
麻酔依頼を受けたとき

麻酔科医は
以前の麻酔記録を
確認します。

麻酔科は
基本的にチームで診療することが多く、
同じ患者さんの
麻酔担当をすることはまれです。

なので、
誰が記録をみても
わかるように記載する。

診療録の基本ですね！

麻酔記録は、まず
超重要情報である
「気道の情報」を確認する、という話は
以前の記事でお話しました。

今回はそれ以外のところを
解説します！

鎮痛情報

前回と同じ手術を受ける場合、
前回の方法で
鎮痛がうまくいっているのであれば
今回も同じで大丈夫でしょう。

しかし、
「術後に痛みが強くて大変だった」
場合、鎮痛方法を考える必要があります。
量を増やしたり、
方法を変えるわけです。

逆に、
効きすぎて

「気持ちが悪くなってしまった」
「血圧が下がってしまった」

場合もあります。

このときも調整が必要になります。

手技の情報も重要です。

硬膜外麻酔は容易にできたのか？
神経ブロックはうまくできたのか？

難易度が高い場合、
事前の準備をしたほうがいいかもしれません。

CTで解剖を確認する
エコーを準備して椎体を確認する

など
対策をすることで、

結果的に
短い時間で
確実な手技を
行うことができます。

あるいは鎮痛手段を変更してしまうのも手ですね。

鎮静情報

「患者さんがずっと寝てて
反応もあんまりないんですけど、、。」

「どうしたらいいでしょうか？」

病棟から
「覚醒不良」について問い合わせです。

単純に
鎮静薬が多く入ってしまったので起きないのか？
それとも何か器質的な異常が起きているのか？

これを判断するためには
やはり麻酔記録が大切です。

麻薬や鎮静薬の量
筋弛緩薬の拮抗は適切か
BIS値は低かったのか
低血圧が続いていないか

経過観察してもらうのか、
画像検査やコンサルトを依頼するのか

その決断や相談も
麻酔記録を眺めながらになります。

循環情報

術後にトラブルがおきたとき
術中はどうだったのか？

麻酔科医として
意見を求められることがあります。

例をみてみましょう。

「病棟にあがったら胸が痛い、というので
12誘導心電図をとりました」

「Ⅱ、Ⅲ、aVFでST低下があるんですけど、
術中はどんな感じでしたか？」

さあ、なんと答えましょう？
麻酔記録の中に答えはありますか？

術中の

ST変化はあったか
不整脈はなかったか
低血圧が続いたか
昇圧薬は頻繁に必要だったか
輸液は入れすぎていないか

循環器疾患は
発症時間によって検査値も変わります。

術中使用した薬剤がどう影響をあたえたのか、
どのような反応を示したか、
参考になることもあります。

特別なトラブル

その他、
アナフィラキシーや呼吸トラブルなど。
特別なトラブルがあった場合には
その詳細を記載します。

どのようなことが起きて
原因はなにで
どのように対処したのか

麻酔科だけではなく
他科が閲覧する可能性が
高いところです。
略語などなるべく
使わないように記載しましょう。

まとめ

それでは、今回の話をまとめです。

●麻酔記録は診療録。誰もがわかるように記載する。
●麻酔記録は次回の麻酔や術後のトラブルに備えてつける。

ディスカッションできるように
麻酔記録が書けると
いいですね！

少なくとも、
自分がふりかえって
わかるように
記録しておきましょう。