【第10回】Complex TKAに対する考え方-1A
阪和第二泉北病院 阪和人工関節センター 総長
格谷義徳
はじめに
ややこしい，難しい症例が来たとしよう。忙しい臨床の中で自分が割ける時間と労力は限られている。しかし本当の壁は実際に役立つ（最低限の）知識を効率よく得る方策が見つけられないことである。要するに“困ったときのアンチョコ“が無いのだ。状況を考えれば当然日本語でないといけない。振り返ってみると私自身も，海外のビデオや教科書を参考にしながら，付け焼き刃を繰り返してやって来た様に思う。
ところで再置換術の先進国は？ と言えば，なんと言ってもアメリカである。もともと適応が広い上に，患者のBMIも活動性も高いので再置換術の数は驚くほど多い。近年では毎年8万件‼近い再置換術が行われており¹⁾，何とこの数字は本邦での初回手術件数に匹敵する！
だからビデオ等を見ていても再置換術については，海外の術者は非常に手慣れていて上手いなと感じることが多い（プライマリーではそうでもない）。そんなRevision大国のアメリカで，定番的な地位を占めてきたのがLegacy Constrained Condylar Knee（LCCK、Zimmer-Biomet社）である。その先代にあたるCCKからLCCKにかけて，本邦でもシェアが高かったので使用経験のある人も多いだろう。今回その後継機種としてPersona Constrained Condylar Knee（PCCK）が導入された。改良点としてはZonal Fixationの実現を目指したCone，各種ステムおよび金属augmentationがラインアップされ，多様な拘束性を持つインサートも用意された。
その紹介とプロモーションを目的として，私も含めた4人の講師によるセミナーが2021年11月に開催された（上図）。PCCKは再置換術のみならず、高度内反変形や外反膝でも威力を発揮するので，難治症例も含めた幅広い症例への対応をということでComplex TKAセミナーと銘打って行われた。
今回から掲載する- Complex TKA に対する考え方 - のシリーズはそのセミナーでの講演内容を加筆，再構成したものである。講師陣からは多くの貴重な意見を頂いた。特に水野先生には豊富な経験（難治症例や再置換術では、症例数も技術も日本一だと私は思っている）を提示し，その上で包括的な指針を示していただいた。
メーカー主催のセミナーではあったが，数回の準備会合も含めて，コンセプトの整理，手技上の工夫，そして最も我々が重視した“正しい伝え方”について熱い論議がなされた。学会では出来ない踏み込んだ討論もあり，私自身もとても勉強になった。本稿は，それを整理してバージョンアップしたものだから，きっと読者のお役に立つと思う。
難治症例での基本戦略
どんな分野でもそうだが，“困難は分割せよ”と言うのが基本戦略となる。再置換術も含めた難治症例に当てはめてみると問題は，
1. 骨への固定性
2. 膝関節の安定性
の2 点に分割・集約される。要するに，骨にしっかり固定出来て，許容範囲内のバランスが得られれば最低限の結果は得られる事になる。
だから本稿では“なんとかして骨にインプラントを固定する方法”と”膝関節の安定性をConstrained Implantで獲得する方法” に分けて，実際的な手技を解説していく。
再置換術も含めた難治症例に関する適当な参考書がない中，本稿を切羽詰まったときの“合法的なカンニングペーパ”として役に立ててくれたら幸いである。
文献
1 Epidemiology of Revision Total Knee Arthroplasty in the United States, 2012 to 2019 Arthroplasty Today. 2022 May 21;15:188-195.e6
（つづく）
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