＃7指示書編②特別訪問看護指示書

まつながです。

そういえば、人生を変えた1曲はと聞かれたら間違いなく中学校の頃出逢った
BUMP OF  CHICKEN　の「K」ですと答えます。

今回は、指示書編2回目ということで
タイトルの通り
「特別訪問看護指示書」について整理します。
訪問看護ではこういった書類や法制度などを扱うことが多いので
気合い入れて整理します。

訪問看護指示書とは、
主治医から交付される訪問看護を行う上で
なくてはならない書類でした。

「特別」訪問看護指示書
　特別ってなんでしょうか。

特別訪問看護指示書とは

特別訪問看護指示書とは、

訪問看護指示書の出ている利用者の急性増悪、終末期、退院直後などにより
頻回の訪問が必要と判断された場合に交付される指示書です。

訪問看護が介入しているご利用者で上記に挙げたような
様々な要因によって、
訪問看護が頻回に必要と判断された場合に
主治医から交付される指示書です。

注意するのは
頻回の訪問が必要と判断をするのは「主治医」 というところです。

主治医　＝　訪問看護指示書を交付している医師　でしたね。

言い換えると、

訪問看護指示書を交付している医師が必要と判断した場合に
改めて交付される指示書ということになります。

さらに言い換えると、

特別訪問看護指示書（以下、特指示）は
一般的な指示書が既にあり、さらにその上で交付されるものと言えます。
現場で気をつけなければいけないことはまさにここで、

特指示が交付されるときは
必ず、一般的な訪問看護指示書も交付されていないといけません。

指示書の指示期間外に特指示の指示期間が交付されることはありません。

そもそもの指示書の指示期間が切れている場合は
いかなる訪問も行うことができない。と覚えておきます。

特に退院直後の場合は注意が必要と考えています。
退院直後の訪問で特指示が交付される場合はというと、
例えば、
医療依存度の高いご利用者の注入や吸引などの医療処置を
家族が安全・安心して実施できるまで頻回な介入が必要だったり、
終末期のご利用者の自宅療養に対して、
自宅での生活環境を整えるために頻回に訪問したり、、、
などがあります。

特指示での訪問には、
特指示も指示書も必要ということを覚えておきましょう。

指示期間と訪問日は上図のようになっています。

特指示期間中は医療保険が適用される

もともとの訪問が介護/医療に関わらず、
特指示期間中は全て医療保険での訪問となります。

これにより何が変わるかというと、
普段、介護保険で訪問しているご利用者も
特指示期間中の訪問分は医療保険が適用されるため
医療保険での請求ができるよう
医療保険証の確認をしておくことが望ましいです。

実際の訪問の変化というと
頻回に訪問することができるということ以外
おおきな変わりはないため
いつも通りあるいは
必要なケアを実施すれば良いです。

！！重要だけど余談！！
医療保険での訪問は週に3日までと決まっています。
特指示の場合だから、指示期間中の訪問回数に制限がない。
と覚えておくと良いと思います。
医療保険と訪問上限については
ここでまとめるには少々重たいため
今後整理していきます。

特指示の指示期間

特指示の指示期間は
指示日から最長14日間となっています。
また、特指示は毎月1回のみ交付されます。

訪問看護指示書が最長で6ヶ月間の指示期間を持つことができるのに対し、
特別訪問看護指示書は指示期間は14日と短いです。そして原則として月に1回しか交付されません。
そのため、特指示として訪問に入る日にちから特指示の期間がスタートすることが多いです。

！！特指示が月に2回出ることがある！！
・気管カニューレを使用している状態にある者
・真皮を超える褥瘡の状態にある者

この上記の2点に該当する場合のみ、
月に2回、特指示を交付してもらうことができます。

※真皮を超える褥瘡とは
NPUAP分類Ⅲ度またはⅣ度
DESIGN-R分類D3、D4またはD5となっています。

いずれにしても、
特指示には、頻回に訪問が必要な理由を記載する箇所があるので
頻回訪問が必要な理由と合わせて、
上記のような状態であることも明記してもらうと良いと思います。

ここで注意しておくべきことは、
月に2回特指示が出る方は、
14日×2回＝28日なので28日の間は特指示で訪問できるんですね。
そう。
1ヶ月（30日とか31日）ではないんです。

これ、実際訪問しているとあることなんですけど

例えば、真皮を超える褥瘡の処置のために
12/1から12/14まで、続けて12/15から12/28までと
特指示を出してもらったとして
12月は2回特指示が交付されているので、
次に特指示が出るのは1/1になるんですね。
つまり、
12/29から12/31までの3日間は特指示がない状態なんです。
この3日間に訪問があると、通常の指示書としての訪問になるんですね。

医療保険の場合、
自己負担が0円という公費を持っているかたがいます。
（医療保険が全員そうではありません。公費の話はまた今度）
特指示期間中は医療保険になるので自己負担がかからないが、
毎月数日間だけ特指示がない日があって、
その間に訪問があると介護保険としての訪問になってしまうので
自己負担が発生することが、月によってある。
なんてこともあります。
（複雑でごめんなさい。。）
そんなときは、
事前にこんな状況が生まれることがあることを
ケアマネージャーや本人、家族と確認、
同意をいただいておくと良いでしょう。

ここまで長々と書いてきましたが、
特指示も、通常の指示書と同様、
医師の判断のもと医師が交付することになっています。
しかし、実際は
一般的に医師よりも頻回に訪問している看護師の見解や判断なども
とても大切です。
常に医師と情報共有を行い、
こういう理由で頻回に訪問が必要ではないか。
こういう理由でそろそろ通常通りの訪問で良いのではないか。
などの提案も行っています。
こうみると、病院とおんなじですね。
在宅での生活を支えるチームとして、ご利用者のサポートを行なっています。

とりあえず、特別訪問看護指示書についてでした。

まとめると、

頻回の訪問が必要な場合、主治医から交付される指示書。
特指示だけでは意味がない、通常の指示書があることが絶対条件。
特指示期間中はずべて医療保険としての訪問になる。
1枚で14日間有効だが、月に1枚しか交付できない。
ただし、月に2回交付できる場合がある。

以上、こんな感じです。