＃5結局、訪問看護指示書ってなに？

まつながです。

今回は、”訪問看護指示書”についてまとめていきます。

訪問看護指示書とは、
主治医が訪問看護ステーションに対して
交付するもので、
私たち看護師は、
この訪問看護指示書がなければ
ご利用者のところへ伺い、
訪問看護としてのサービスを行うことができません。

これは、介護保険、医療保険どちらの場合にも共通して
あてはまります。

では実際に、
・訪問看護指示書とはどんなものなのか
・指示書の交付を受ける際に気をつけるべきこと
・どのように訪問看護指示書のやりとりをしているのか

を整理していきます。

指示書ってどんなものなの？

訪問看護が必要と主治医が判断した場合に
主治医が交付する種類ですが、
大きく以下の5つの訪問看護指示書が存在します。

1 訪問看護指示書
2 精神科訪問看護指示書
3 特別訪問看護指示書
4 精神科特別訪問看護指示書
5 在宅患者訪問点滴注射指示書

今回は基本となる訪問看護指示書（以下、指示書）について記載しています。

では、指示書にはどんなことが記載されてるのでしょう。
法令上では、特別様式の規定はありません。
必要な情報が記載されていればどんな形式でも構わないため、
独自の様式がある病院もありますし、
モデル様式と呼ばれる模範があるので
そちらを使っても構いません。
（別紙様式16なんて検索するとすぐ出て来ます）

どんなことが書かれているのかは、
模範様式を以下に載せるので見てみて下さい。

該当箇所にチェックが入ったり、空欄に必要事項が記載されています。
そして、記載された指示書は
”原本”
をステーションで保管することになります。

指示書の交付を受ける際に気をつけること

具体的な内容がわかったところで
実際に指示書を受ける際に注意した方が良いことを整理します。

指示書は公的な文章であり、
内容に不備があるとその指示書は意味がなくなってしまいます。
つまり不備のある指示書では訪問看護のサービスが行えません。

診察や病院業務など多忙な中、医師も指示書を記載してくれるので
ダブルチェックのような心持ちで指示内容に不備がないか
確認が必要です。
ただし、この指示書の確認はステーションによっては
管理者や事務が行なっている場合もあるかと思います。

1 指示期間と指示日は正しく記載されているか

指示書の上側の日付が”訪問看護指示期間”
枠外右下側の日付が”訪問看護指示日”
になるのですが、ここが正しい日付かを確認しましょう。

よくあるのが、
”指示期間が指示日より前に始まっているということ”

まず、正しい場合

指示期間　令和1年1月11日〜
指示日　令和1年1月1日

この場合、「1/11から訪問看護入ってね」と
1/1に指示が出ていることになります。
つまり、
「来週から訪問よろしくね〜」って言われているイメージ。

次に、望ましくない場合

指示期間　令和1年1月11日〜
指示日　令和1年1月20日

この場合、「1/11から訪問看護入ってね」と
1/20に指示が出ていることになります。
これは、
「先週から訪問よろしくね〜」って言われているイメージ。
違和感ありませんか。

違いが分かるでしょうか。

指示期間が指示日よりも前になってはいけないのです。

※ ちなみに、指示期間＝指示日　なんてこともありますが
こちらはおっけいです。
「今日から訪問よろしくね〜」ってイメージです。

2 事業所名はあっているか

一番下に事業所名と書かれていますが、
ここには、
交付を受ける訪問看護ステーションの名前が入ります。

この事業所名が正しくないと、こちらも不備という扱いになります。

・まつなが訪問看護ステーション
・まつなが訪問看護リハビリステーション
・まつながナースステーション
などなど、本当にたくさんのステーション名があるのですが、
一字一句ずれていても不備です。

全然違うステーションの名前ではいけないのはもちろんですが
正しくは”訪問看護リハビリステーション”なのに
”訪問看護ステーション”となっていた場合も不備となります。

3 指示内容が記載されているか

該当する医療機器にチェックが入ったり、
訪問看護への指示事項が記載されているかを確認します。

訪問看護ステーションにリハビリスタッフがいて、
訪問看護ステーションでリハビリを行う際は
この指示書のリハビリという項目にチェックを入れてもらいます。

そして、この指示事項の欄に
実際に訪問してどんなケアをするのかの指示が記載されるのですが

どんなことが書かれているかというと
カテーテル管理とか、排便管理とかこんな感じです。
もっと細かく記載してくれる医師もいます。
「膀胱留置カテーテルに注意してシャワー介助をお願いします」みたいに。

ここで大切なことが
”訪問看護はこの指示書の指示に基づいて看護を提供している”
ということです。
つまり、
必要なケアに変更があった場合は
都度、指示内容を変更してもらう必要があります。
緊急の場合は除きますが、
内服管理と指示がある場合は
内服管理を行う必要があるんですね。
内服管理が必要なくなった場合は
内服管理という指示を消してもらう必要があります。

4 印鑑はあるか

主治医の氏名の右端に印鑑を押す場所があります。
ここに医師の印鑑が押してあるか確認します。

注意することは、印鑑を押した指示書のコピーではいけないということ。
必ず指示書は原本（に印鑑が押されているもの）であるかを確認します。

指示書のやりとりの実際

指示書のやりとりは電話で行うことが多いです。
クリニックの事務さんや、
総合病院、大学病院では医事課の事務さんや
地域連携室の退院支援看護師を通したやりとりが多いです。
もちろん、医師と直接やりとりすることもあります。

大きな病院だと医師の数も多く、スムーズに連携を取るために
電話でのやり取りの後、ファックスなどで依頼文を送ることもあります。
医師と連絡が可能なSNSツールや電子カルテ
などでのやりとりもありますが
まだまだ電話、ファックスでのやりとりが多い印象です。
また、指示書は原本を保管している必要があるため、
原本はステーションに郵送してもらうことが多いですが、
ご利用者に渡してもらい、ご自宅に伺った時に
手渡しで受け取ることもあります。

大学病院など大きな病院では、
医事課や地域連携室を通してのやりとりとなるため
依頼日から指示書が届くまでに
数日、もしくはそれ以上に時間がかかることもあります。
不備があって何度もやりとりをするのは
看護師も医師もお互い時間がもったいないので
スムーズなやりとりを心がけたいものです。

以上、こんな感じです。