がんの神経障害性疼痛に対する具体的なアプローチ方法【医】#55
こんにちは、心療内科医で緩和ケア医のDr. Toshです。緩和ケアの本流へようこそ。
緩和ケアは患者さん、ご家族のすべての身体とこころの苦しみを癒すことを使命にしています。
今日のテーマは「がんの神経障害性疼痛に対する戦略」です。
動画はこちらになります。
みなさんは、医療用麻薬を使っても、なかなか痛みが取れなくて困った経験はありませんか？実はそれらのケースで多いのが神経障害性疼痛です。
この神経障害性疼痛は、アセスメントをすることが難しいし、もしできたとしても、薬だけでは疼痛緩和は困難です。神経障害性疼痛のアセスメントについては、過去の記事でお話していますので、参考にしてください。
しかし、神経障害性疼痛の緩和にはポイントがあります。
今回は、そんな疼痛緩和が困難な神経障害性疼痛をどのように緩和するのか、具体的な方法をお話します。
この記事の内容を理解し、実践することで、神経障害性疼痛の激痛に苦しむ患者さんを助けることができます。ぜひ最後までご覧ください。
今日もよろしくお願いします。
疼痛緩和のプロとチームを組む
結論から申しあげますと、がん患者さんの神経障害性疼痛は、自分だけでなんとかしようと考えず、疼痛緩和のプロとチームを組むことが肝要なのです。
神経障害性疼痛は、薬だけで疼痛緩和することは非常に困難です。もちろん、抗がん剤などの治療が効いて、がん自体が縮小すると、疼痛も緩和できるかもしれません。しかし、それには時間がかかるし、必ずしも抗がん剤の効果が得られるとも限りません。
ところが今では、疼痛緩和の様々な方法を組み合わせると、それまで取れなかった疼痛が、うそのように取れることも多いです。そのためには、様々な治療科の協力が必要です。
つまり、様々な治療科のプロたちとチームを組んで、疼痛緩和に取り組むことが求められているのです。
疼痛緩和のプロは、私が知っている限り6つあります。
1. 緩和ケアチーム
2. 麻酔科・ペインクリニック
3. 整形外科
4. 放射線治療科
5. IVR治療科・放射線科
6. リハビリテーション科
この6つの治療科です。
神経障害性疼痛だと診断できたら、あなたの病院に、この6つの科がないか探してみてください。6つ全部なかったとしても、神経障害性疼痛への対策を、あなたの病院にあるそれぞれの科にコンサルトして治療してもらってください。
それでも疼痛緩和がまだ難しい場合もあるかもしれません。その場合、大学病院や、都道府県がん診療連携拠点病院などの、がん専門病院に紹介しましょう。その際、できるだけ神経障害性疼痛の治療ができる、IVR治療科・放射線科がある病院を探してください。
それではこれらの治療科について詳しく説明したいと思います。
疼痛緩和に関わる治療科
1.緩和ケアチーム
まずは緩和ケアチームです。緩和ケアチームは、神経障害性疼痛の緩和に関しては、薬剤調整のプロだと言えます。薬剤の投与は、その日から始められます。
まず緩和ケアチームにコンサルトして、薬剤にて疼痛コントロールをしてもらいましょう。
2.麻酔科・ペインクリニック
神経障害性疼痛があり、障害部位が明らかであれば、麻酔科・ペインクリニックに依頼して、神経ブロックをしてもらうことはとても重要です。うまくいけば、その日のうちに痛みを取ることができます。即効性が期待できるのです。
しかし神経ブロックは、いったん効果が出ても、効果が持続できないケースが多いことも事実です。さらに神経ブロックは、出血傾向があればできません。
また、神経損傷のリスクがあるため、どのケースにでもできるわけではないことも知っておいてください。
3.整形外科
骨転移により、溶骨性変化や病的骨折があれば、整形外科にコンサルトしましょう。特に椎体に転移があるときには、椎体固定術などの手術をしてもらえます。
腫瘍による、骨や椎体の圧迫を解除し、疼痛を和らげ、下肢麻痺の予防ができます。椎体転移があり、疼痛や将来下肢麻痺になることが予想される場合は、ぜひ整形外科にコンサルトしてください。しかし、ある程度の余命が見込めるケースでないと、適応ではないことを知っておいてください。
余命が数カ月以上見込めない場合、例えば、短い月単位では適応はありません。
なぜなら、手術ですので、術後しばらくは入院が必要だからです。余命数週間の場合、手術をしても、残りの人生を病院のベッドで寝たまま過ごさなければならなくなります。この点を注意してコンサルトするようにしましょう。
4.放射線治療科
骨転移があれば、疼痛が無くても、必ず放射線治療科にコンサルトしてください。
痛みが無くても、照射をすることで、今後の予防になるからです。また、骨転移があり、脊髄圧迫症状があれば、オンコロジーエマージェンシー
です。
この場合、緊急照射しなければ麻痺が起こります。麻痺症状が起こってから、48時間以内がゴールデンタイムと言われ、その間に照射などの適切な治療を行わないと、麻痺が固定してしまい、一生動けない身体になってしまいます。このことは必ず知っておいてださい。
また緊急の場合でなくても、骨転移になると、多くの場合はひどい痛みに悩まされます。そんな場合に、放射線照射は必須治療です。
骨転移があれば、必ず放射線治療科にコンサルトしてください。ただし、照射には即効性はありません。
疼痛緩和ができるまで、数週間は必要です。その間は鎮痛薬などによる疼痛緩和が必要となります。また一度施行すれば、繰り返しはできません。
5.IVR治療科・放射線科
あなたの院内にIVR治療科または放射線科があれば幸運です。塞栓術、ラジオ波による焼灼術、あるいは骨転移部の骨セメント固定術などをしてもらえるかもしれないからです。
IVRによる症状緩和の方法は、即効性があり終末期でも行うことができます。また、何回も施行できるというメリットがあります。IVRは、今後の疼痛緩和には必須の治療となるでしょう。しかし、まだまだ全国的には広がってはいない状況です。
IVR科があっても、疼痛緩和のためのIVRを行っていない場合もあります。そんな時はぜひ、疼痛緩和のIVRを導入してもらえるように働きかけてみてください。それくらいIVRは疼痛緩和に非常に効果のある画期的な治療法なのです。
6.リハビリテーション科
最後はリハビリテーション科です。
神経障害性疼痛を訴える患者さんは、疼痛により長期間ベッド上で過ごすため、筋肉が落ちます。また、がんによる悪液質も合併していることも多いので、それらも相まって、疼痛やADLの低下が起こっています。
リハビリテーションは、こうした筋・骨格系の機能低下を改善させます。神経障害性疼痛の治療を行うときは、必ずリハビリのオーダーを行いましょう。また、筋肉をつけるためには栄養面の改善も重要です。栄養をしっかり取れるように、栄養士に相談することも忘れないでください。
神経障害性疼痛の激痛をチームで緩和したケース
今までの説明だけではイメージが付きにくいかもしれませんので、チームで疼痛緩和がうまくいったケースを紹介します。
患者さんは55歳の男性です。数カ月前から腰痛を自覚していましたが、ぎっくり腰だろうと思い、そのままにしていました。ところが、2週間前から痛みが悪化し、数日前には痛みのため家から出られなくなり仕事にも行けなくなりました。病院を受診する前日には左足の感覚が鈍くなったため、近くの病院を受診しました。
その時の患者さんの痛みは、腰全体が重い痛みで、動かすと鋭い痛みが走り、動くことができないくらいの痛みになっていました。左足大腿部の表面にはやけどをしたようなひりひりした痛みと痺れがあり、ズボンをはくときに擦れるだけでも痛い、と訴えました。また左足の動きが鈍くなり、立って歩けない状態でした。
CTを撮ったところ、脊椎のL２～３の部位に腫瘍があり、溶骨性変化と脊髄内に進展していました。また、右の腎臓全体が腫瘍に覆われた状態でした。
担当医は、腎臓からの骨転移だろうと推測しました。患者さんの痛みは、神経障害性疼痛を含んだがん性疼痛であり、ここではこの患者さんの疼痛緩和及び、がんの治療はできないと判断しました。大学病院の泌尿器科の先生に紹介し、その日のうちに大学病院に転院させました。
大学病院の泌尿器科の主治医は、がんの治療の前に、まずは患者さんの痛みを緩和することが優先すべきだと考えました。大学病院には、先ほど説明した6つの科すべてそろっていました。泌尿器科の主治医は、それぞれの科にコンサルトしました。
まずは緩和ケアチームに、薬による疼痛緩和を依頼しました。依頼された緩和ケア医は、すぐに鎮痛薬の投与を開始しました。
放射線治療科にコンサルトすると、オンコロジーエマージェンシーの状態だったので、その日のうちに緊急照射が開始されました。
ペインクリニックにコンサルトしたら、神経損傷の可能性があるので、神経ブロックはできませんでした。
整形外科にコンサルトしたら、今はまだ手術の適応ではない、と言われました。
大学病院にはIVR治療科があったのでコンサルトしたところ、IVRは適応があると言われました。翌日ラジオ波焼灼術を行い、次の日には患者さんの痛みはかなり軽減しました。
入院1週間後、放射線照射の効果もあり、左足の麻痺は改善しました。麻痺が改善したので、入院2週間後、リハビリテーション科に紹介し、リハビリも行うことで、歩けるようになりました。その後の泌尿器科の検査では、右腎細胞がんの診断で、分子標的薬の抗がん治療が始まりました。
1か月後、照射が終了し退院となりました。患者さんの痛みはほとんどなくなりました。その後も外来で抗がん剤治療を続けられています。
本日私がお話した疼痛緩和のプロチームが、すべてそろった病院は少ないでしょう。例えば、6つの科のうち３つしかないという病院もあると思います。
そういった場合は、まずその３つの科すべてにコンサルトして、あなたの病院で、できる限りの疼痛緩和を行ってください。それでも、まだ患者さんの痛みが取れない場合は、このケースのように、大学病院や、都道府県がん診療連携拠点病院などの、がん専門病院に紹介して疼痛緩和をしてもらいましょう。
あなたに伝えたいメッセージ
今日のあなたに伝えたいメッセージは
「がんの神経障害性疼痛は、一般的な鎮痛薬だけでは歯が立ちません。まずは緩和ケアチームにコンサルトし、あなたの施設で使える様々な方法を用いて、疼痛緩和のプロと一緒にチームで対処しましょう。」
最後まで読んでいただきありがとうございます。
私は、緩和ケアをすべての人に知って欲しいと思っています。
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