ヘンダーソン_脳梗塞_入院1日目

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【今回の情報】

S情報

• 本人の言動：
  「私はもう迷惑をかけているだけかもしれない」とA氏はしばしば呟く。治療や日常生活の支援を受ける中で、「こんなになるとは思わなかった」という無力感と戦っている様子がうかがえる。また、「手を煩わせてしまって申し訳ない」と看護スタッフや家族に対して感謝の意を表しながらも、その表情には深い悲しみが浮かんでいる。

• 家族の言動：
  長女は「母はいつも私たちのことを考えてくれていたのに、今度は私たちが母の支えになりたい」と病室で語った。家族はA氏の状態に深い心配を抱えつつも、「一緒に頑張ろうね」と前向きな姿勢を見せており、A氏の治療と回復に対する強い希望を持っている。家族が交代でA氏のそばにいることで、「私たちはいつもあなたのそばにいるよ」と安心感を与えようとしている。

O情報

• 氏名、性別、年齢、身長、体重、家族構成、職業、性格：
  A氏は、90歳の女性で、身長150cm、体重は45kg。家族構成は長女と二人暮らしで、過去には小学校教諭として勤務していた。性格は温和で、人懐っこく、周囲の人々からの信頼が厚い。

• 飲酒、喫煙、趣味：
  A氏は生活の中で軽い飲酒を楽しむが、喫煙の習慣はない。趣味は手芸で、特に編み物と刺繍に情熱を注いでいた。これらの活動はA氏にとって精神的な潤いをもたらしていた。

• 食事、水分、嚥下力について、入院前と現在：
  入院前、A氏は一人で食事の準備が困難になっていたが、娘の支援を受けてバランスの取れた食事を摂取していた。水分摂取も適切で、特に嚥下に問題はなかった。しかし、入院後は脳梗塞の影響で嚥下力が低下し、流動食への切り替えが必要となった。

• 認知機能について：
  A氏の認知機能は、年齢相応の軽度の衰えは見られるものの、入院前は日常生活を自立して過ごすことが可能であった。しかし、入院後は脳梗塞の影響で一時的な混乱が見られる時もある。

• 睡眠について、入院前と現在：
  入院前、A氏は夜間に数回目覚めることはあったものの、概ね7時間程度の睡眠を確保していた。入院後は、環境の変化と疾患の影響で睡眠パターンが不安定となり、夜間の目覚めが頻繁になり、睡眠時間も短くなっている。

• 服薬状況について（自己管理が可能かどうか）：
  入院前、A氏は自身の薬の管理を一部自立して行っていたが、複雑な服薬スケジュールや多数の薬剤により、時折混乱することがあった。長女が定期的に薬の整理と確認を行い、服薬の支援を提供していた。入院後は、医療スタッフが薬の管理を全面的に行い、A氏は服薬に関して自己管理を行っていない。

• コミュニケーションについて：
  A氏は温和で人懐っこい性格であり、コミュニケーション能力は良好である。しかし、入院後の脳梗塞の影響で時折言葉を見つけるのに苦労することがあるものの、一般的には意思の疎通は可能である。

• 排尿・排泄について、入院前と現在について記載：
  入院前、A氏は自力でトイレに行くことができ、排尿・排泄に関して特に支援を必要としていなかった。入院後、A氏は脳梗塞の影響で下半身の力が弱まり、自力でトイレへの移動が困難となった。このため、現在はおむつを使用して排尿・排泄を行っている。夜間や体調が不安定な時も含め、24時間おむつを使用する状態で、看護スタッフが定期的に交換を行っている。この変化はA氏にとって大きな精神的な負担となっており、日々の生活の質にも影響を及ぼしている。リハビリテーションを通じて下半身の機能改善を目指しているが、現在はおむつを使用した排泄管理が必須である状況である。

• 歩行・移乗・入浴・着脱について、入院前と現在について記載：
  入院前のA氏は、日常生活の中で歩行、移乗、入浴、着脱などの活動を比較的自立して行っていたが、入院後は脳梗塞の影響でこれらの活動に一定の支援が必要となった。特に移乗と入浴は介助が必須であり、歩行と着脱も安全のために監視や少量の支援が要されている。

• アレルギーの有無と信仰について：
  A氏は特定の薬剤に対するアレルギーを有しており、治療においてはこの点が常に考慮される。信仰に関しては、特定の宗教を持っているわけではないが、心の平和と幸福を大切にする生活哲学を持っている。

• 入院経緯：
  A氏は、自宅で突然の片麻痺と意識の混濁を示し、緊急に家族によって最寄りの病院に搬送された。初診時の評価で脳梗塞の可能性が高いと診断され、速やかに専門治療を受けるために神経内科への入院が決定された。入院時、A氏は意識がもうろうとしており、右半身に顕著な麻痺が見られた。

• 治療経過：
  入院直後、A氏は脳血管造影検査を受け、特定の血管における閉塞が確認された。これを受けて、血栓溶解療法が迅速に開始された。治療開始後数時間でA氏の意識は明瞭になり、麻痺の症状も徐々に改善を見せ始めた。続く数日間は積極的なリハビリテーションが行われ、特に片麻痺のある右半身の機能回復に焦点が当てられた。しかし、完全な機能回復には至らず、現在もリハビリテーションを継続している。また、再発防止のために抗血小板剤と血圧降下剤の投与が開始され、現在に至るまでこれらの治療が継続されている。

• バイタルサイン：

  • 入院時：血圧 160/90 mmHg、心拍数 88 bpm、体温 36.8°C、呼吸数 20回/分、SPO2 92%

  • 入院中：血圧 145/85 mmHg、心拍数 80 bpm、体温 37.0°C、呼吸数 18回/分、SPO2 94%

  • 現在：血圧 135/80 mmHg、心拍数 76 bpm、体温 36.5°C、呼吸数 16回/分、SPO2 96%

• 点滴治療：

  • ヘパリン入り生理食塩水：継続的に24時間投与、脳梗塞治療と血栓予防のため

  • マンニトール20%：12時間ごとに500ml、脳浮腫の管理のため

  • 5%ブドウ糖液：24時間連続で補液として1000ml

  • 高カロリー輸液：24時間連続でエネルギーと栄養補給のために500ml

• 採血データ：

• 総蛋白：6.5 g/dL、アルブミン：3.9 g/dL、BUN：18 mg/dL、GFR：45 mL/min/1.73m²、K：4.1 mEq/L、Na：140 mEq/L、Hb：12.5 g/dL、WBC：7,800 /μL、CRP：2.8 mg/dL、LDH：215 U/L、AST：20 U/L、ALT：18 U/L、クレアチニン：1.1 mg/dL、総コレステロール：180 mg/dL、トリグリセライド：150 mg/dL、血糖：110 mg/dL、ヘモグロビンA1c：6.2%、TSH：2.5 μIU/mL、ビタミンDレベル：30 ng/mL。

【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

● 疾患についての病態と今後の可能性
A氏が経験した脳梗塞は、脳への血流が何らかの原因で妨げられ、脳組織が酸素不足に陥り、その機能が障害される病態である。脳梗塞によって影響を受ける脳の領域に応じて、様々な神経学的症状が現れる。A氏の場合は、右半身の麻痺と一時的な意識の混乱が観察されている。これらの症状は脳の特定の領域が損傷を受けたことを示しており、特に運動機能や認知機能に関連する脳領域が影響を受けている可能性がある。

脳梗塞後の回復過程は個人差が大きく、患者の年齢、梗塞の大きさや位置、早期治療の有無、基礎疾患の有無など多くの要因に依存する。A氏のような高齢者の場合、一般的に回復は遅めであることが多く、完全な回復が難しい場合もある。ただし、積極的なリハビリテーションにより、機能の改善や自立した日常生活の一部を取り戻すことが可能である。