ヘンダーソン_肝硬変_入院2日目

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【今回の情報】

S情報

「先生、このままだと本当に良くなるんでしょうか。正直不安です。」とA氏は病状について心配そうに話す。
「父は酒も煙草もやめられないんです。本人も治療に前向きではないみたいで...。」と長男は困惑した様子で話している。

O情報

氏名：A氏（佐藤太郎）、男性、67歳、身長165cm、体重60kg。
家族構成は妻と長男の3人暮らし。定年退職後は無職。真面目だが頑固な性格。

飲酒は1日3合の大酒家であり、喫煙は1日20本を40年以上続けている。趣味は釣りと園芸。

食事は妻の手料理を1日3食摂取していたが、入院後は病院食に変更。水分は1日1L程度摂取。嚥下力は問題なし。

認知機能に問題はなく、見当識障害はない。

睡眠は入院前は良好だったが、入院後は2-3時間ほど中途覚醒がある。

服薬は管理できているが、飲み忘れが月に1回程度ある。

コミュニケーションに問題はなく、会話は問題なくできる。

排尿は1日4-5回。排便は2日に1回。尿・便失禁はない。

歩行は入院前より疲れやすくなり、病棟内の歩行も休み休みになっている。移乗動作は自立。入浴は妻の介助で行えている。更衣は自立。

薬剤・食物アレルギーなし。特別な宗教の信仰なし。

1週間前より腹部膨満感が出現。全身倦怠感も伴い、歩行困難となったため入院。肝硬変・腹水の診断。

入院後の治療経過：入院2日目、フロセミド20mg/日の内服とアルブミン製剤の点滴を開始。腹水穿刺は行っていない。

バイタルサイン：
入院時 体温36.8℃ 脈拍88/分 血圧132/80mmHg SPO2 96%
入院中 体温36.5℃ 脈拍82/分 血圧126/74mmHg SPO2 97%
現在 体温36.7℃ 脈拍86/分 血圧130/78mmHg SPO2 95%

内服薬：
ラシックス錠20mg 1錠 1日1回朝食後
ウルソ錠100mg 2錠 1日3回毎食後

採血データ：
総蛋白 6.2g/dL
アルブミン 2.5g/dL
BUN 18mg/dL
GFR 48mL/min
K 4.2mEq/L
Na 136mEq/L
Hb 10.2g/dL
WBC 4200/μL
T-Bil 2.8mg/dL
D-Bil 1.2mg/dL
AST 62U/L
ALT 38U/L
γ-GTP 84U/L
クレアチニン 1.1mg/dL
CRP 1.2mg/dL
プロトロンビン時間 68%

既往歴：
40歳 高血圧症
54歳 2型糖尿病
62歳 肝硬変

入院経緯：
1週間前より腹部膨満感が出現し、全身倦怠感も伴った。症状が徐々に悪化し、歩行も困難になったため、4月13日に救急外来を受診。血液検査でアルブミン低下と軽度の肝酵素上昇、腹部CTで中等量の腹水貯留を認め、非代償性肝硬変・腹水の診断で同日緊急入院となった。

入院1日目（4月14日）：
入院時バイタルサインは体温36.8℃、脈拍88/分、血圧132/80mmHg、SPO2 96%。
臨床症状としては腹部膨満による腹部不快感が強く、全身倦怠感のため歩行は見守りが必要な状態。
入院後の治療としては、まず安静および塩分制限・水分制限（1日1L）の指示。
肝庇護目的にウルソデオキシコール酸（ウルソ錠100mg）を1日3回毎食後で開始。
アルブミン製剤の補充は行わず経過観察の方針となった。

入院2日目（4月15日）：
バイタルは体温36.6℃、脈拍84/分、血圧128/76mmHg、SPO2 97%と安定。
腹部膨満や全身倦怠感は持続しており、体動時の呼吸困難感も出現。
腹水コントロール目的にフロセミド（ラシックス錠20mg）1日1回朝食後で開始。
アルブミン低下に対してアルブミン製剤の補充療法を開始。25%アルブミン50mLを1日1回5日間の予定で点滴開始。
腹水穿刺は病状安定してから施行する方針となった。

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

■疾患の簡単な説明
非代償性肝硬変・腹水の診断。肝硬変により肝機能が低下し、腹水が貯留している状態である。呼吸機能への直接的な影響は明らかではないが、腹水による横隔膜挙上が呼吸状態に悪影響を及ぼす可能性がある。

■呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
呼吸数は入院時より18-20回/分で推移しており、正常範囲内である。SPO2は95-97%で保たれている。肺雑音の有無については情報がなく、評価が必要である。呼吸機能検査や胸部レントゲンの結果についても情報収集が必要である。

■呼吸苦、息切れ、咳、痰
体動時の呼吸困難感が出現しているが、安静時は軽快している。咳や痰の有無については情報がなく、評価が必要である。

■喫煙歴
1日20本を40年以上続けている重喫煙者である。長期の喫煙による呼吸機能への影響が懸念される。

■呼吸に関するアレルギー
アレルギーについての情報はなく、情報収集が必要である。

総合的なアセスメント：
A氏は非代償性肝硬変・腹水の診断で入院中である。呼吸数やSPO2は正常範囲内だが、体動時の呼吸困難感を訴えている。これは腹水による横隔膜挙上が原因である可能性がある。また、長期の喫煙歴があり、呼吸機能への影響が懸念される。咳や痰、肺雑音の有無、呼吸機能検査や胸部レントゲンの結果については情報不足のため評価が必要である。

加齢による呼吸機能の低下も考慮すると、A氏の呼吸ニーズは現時点では未充足の可能性がある。腹水のコントロールと並行して、呼吸状態の詳細な評価と必要に応じた呼吸ケアの介入が重要である。また、禁煙支援も検討すべきである。