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ゴードン_間質性肺炎_入院後14日目
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【今回の情報】
S情報
・本人:「苦しくて息ができない。少し動くだけでも息切れがする。治るのだろうか…」
・妻:「主人は昔から喫煙していたので、肺が心配でした。早く良くなってほしいです」
・長男:「父は頑固な性格なので、治療に対して消極的かもしれません。でも、しっかりサポートしていきたいと思います」
O情報
氏名:A氏
性別:男性
年齢:88歳
身長:165cm
体重:
・入院前:60kg
・現在:55kg(入院後に体重減少あり)
家族構成:妻(85歳)と長男(62歳)の3人暮らし。長男は独身で同居している。
職業:元会社員(70歳で定年退職)
性格:真面目で几帳面。新しいことへの適応が苦手。
飲酒:機会飲酒程度
喫煙:20歳から1日1箱の喫煙歴あり。現在は禁煙中。
趣味:読書、囲碁
食事:
・入院前:1日3食、バランスの取れた食事を摂取。食欲良好。
・現在:1日3食提供されているが、全量摂取できない日もある。食欲不振気味。
水分:
・入院前:1日1500ml程度摂取。
・現在:1日1000ml程度摂取。むせこみあり。
嚥下力:
・入院前:問題なし。
・現在:軽度の嚥下障害あり。とろみ付きの食事を提供中。
認知機能:
・入院前:特に問題なし。
・現在:時々、日にちや場所の見当識障害あり。
睡眠:
・入院前:7時間程度の睡眠で、熟睡感あり。
・現在:夜間の咳込みが強く、睡眠が分断される。日中も傾眠傾向。
服薬状況:
・入院前:内服薬は自己管理できていた。
・現在:内服薬はナースが管理し、服薬の声かけが必要。
コミュニケーション:会話は可能だが、息切れのため長文は困難。
排尿・排泄:
・入院前:自立。
・現在:排尿は自立。排便は便秘気味で下剤を使用中。
歩行・移乗・入浴・着脱:
・入院前:自立。
・現在:医療者の介助が必要。車いすを使用中。
アレルギー:特になし
信仰:特になし
既往歴:
70歳 高血圧症
75歳 前立腺肥大症
82歳 大腸ポリープ切除術
入院経緯:1ヶ月前から咳が出現し、次第に息切れが増悪。1週間前から発熱と呼吸困難を認め、当院を受診。精査の結果、間質性肺炎と診断され入院となった。
治療経過:
第1病日:酸素5L/分マスク投与開始。メチルプレドニゾロン40mg/日点滴開始。
第5病日:酸素3L/分マスク投与に減量。呼吸状態やや安定。
第10病日:酸素1L/分鼻カヌラに変更。ステロイド漸減中。リハビリ開始。
第14病日(現在):酸素1L/分鼻カヌラ継続。ステロイド漸減中。リハビリ継続。
バイタルサイン:
・入院時 体温38.5℃、脈拍110回/分、血圧150/90mmHg、呼吸数28回/分、SPO2 90%(室内気)
・入院中(第7病日頃) 体温37.2℃、脈拍95回/分、血圧130/80mmHg、呼吸数22回/分、SPO2 93%(O2 3L/分)
・現在(第14病日) 体温36.8℃、脈拍88回/分、血圧125/75mmHg、呼吸数20回/分、SPO2 96%(O2 1L/分)
内服薬:
アムロジピン 5mg 1錠 朝食後
タムスロシン 0.2mg 1錠 朝食後
プレドニゾロン 20mg 1錠 朝食後
ラクツロース 65% 24mL 毎食後
アセトアミノフェン 400mg 2錠 頓用
採血データ:
総蛋白 6.5g/dL
アルブミン 3.0g/dL
BUN 20mg/dL
GFR 50mL/min
K 4.5mEq/L
Na 140mEq/L
Hb 10.5g/dL
WBC 12000/μL
CRP 7.5mg/dL
血糖 120mg/dL
HbA1c 6.8%
AST 35U/L
ALT 40U/L
コレステロール 220mg/dL
中性脂肪 160mg/dL
尿酸 7.5mg/dL
カリウム 4.0mEq/L
クロール 100mEq/L
カルシウム 9.0mg/dL
【アセスメント】
1.健康知覚-健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
健康知覚-健康管理
・疾患の簡単な説明:
間質性肺炎は、肺の間質に炎症が生じ、線維化が進行する疾患である。呼吸困難や咳嗽が主な症状であり、進行すると呼吸不全に至る可能性がある。
・健康状態:
現在、呼吸困難と咳嗽が持続しており、酸素療法を必要としている。入院前と比較して体重減少もあり、全身状態は不良である。
・受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況:
症状出現から1ヶ月が経過しているが、受診が遅れた。疾患や治療への理解度は情報が不足しており、さらなる情報収集が必要である。服薬は入院前は自己管理できていたが、現在はナースの管理下である。
・身長、体重、BMI、運動習慣:
身長165cm、体重は入院前60kgから現在55kgに減少しており、BMIは20.2と標準範囲内だが、急激な体重減少が問題である。運動習慣については情報が不足しており、情報収集が必要である。
・呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無:
呼吸に関するアレルギーの有無は不明であり、情報収集が必要である。飲酒は機会飲酒程度。喫煙は20歳から1日1箱の喫煙歴があり、現在は禁煙中である。長年の喫煙が間質性肺炎の発症に関与している可能性がある。
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