ゴードン_腹部大動脈瘤_入院4日目

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【今回の情報】

S情報

「手術が無事に終わって本当に良かったです。これからリハビリ頑張りますので、よろしくお願いします。」（A氏）
「父は昔から活動的で、今回の手術でまた元気になれると信じています。私たち家族も全力でサポートしていきます。」（長男）

O情報

氏名：A氏
年齢：80歳
性別：男性
身長：165cm
体重：60kg
家族構成：妻と死別。長男夫婦と同居。
職業：元公務員（定年退職）
性格：几帳面で真面目。物事を深く考える傾向がある。
飲酒：機会飲酒程度
喫煙：30年前に禁煙
趣味：囲碁、読書

既往歴：高血圧（60歳から内服治療中）、胃潰瘍（70歳時に内視鏡的治療）

食事について：
入院前：3食きちんと摂取。好き嫌いはない。
現在：術後4日目であり、流動食を摂取中。食事摂取量は7割程度。

水分について：
入院前：こまめに水分摂取していた。
現在：水分制限はなく、こまめに摂取するよう指導中。

嚥下力について：
入院前：問題なし。
現在：流動食を問題なく摂取できている。

認知機能について：
見当識障害なし。同じ質問を繰り返すことはない。

睡眠について：
入院前：6時間ほど睡眠を取れていた。
現在：創部痛のため、不眠傾向。

服薬状況について:
内服薬は自己管理可能。

コミュニケーションについて：
意思疎通良好。聴力も問題ない。

排尿について：
入院前：問題なし。
現在：尿道カテーテル留置中。

排便について：
入院前：1日1行。
現在：術後4日目まで便通なし。

歩行・移乗・入浴・着脱について：
入院前：自立。
現在：術後4日目であるため、歩行は見守りレベル。移乗は一部介助。シャワー浴はまだ行えていない。着脱は自立。

アレルギーの有無と信仰について：
アレルギーなし。信仰なし。

入院経緯：
A氏は自宅で突然の腹痛と背部痛を発症し、救急要請。来院時のCT検査で腹部大動脈瘤（径6cm）が認められ、切迫破裂が疑われた。早期の手術が必要と判断され、即日入院となった。

治療経過：
入院2日目に人工血管置換術が施行され、手術は問題なく終了した。術後はICUにて集中管理を行い、循環動態は安定していた。

術後1日目にICUを退室し、一般病棟へ転棟。疼痛管理目的で持続硬膜外麻酔が導入された。

術後2日目から飲水を開始し、嘔気なく経過。離床を進めたが、創部痛が強く、歩行には至らなかった。持続硬膜外麻酔の設定を調整し、疼痛コントロールを図った。

術後3日目から流動食を開始。看護師の付き添いで病棟内を数メートル歩行可能となった。

術後4日目の現在、バイタルサインは安定。食事は5分粥を摂取。歩行練習を継続しており、看護師の見守りで病棟内を一周できるまでになった。創部痛は軽減傾向だが、鎮痛薬の内服を継続。

今後は、さらなる離床の進行と、創部痛のコントロール、リハビリの導入、食事形態のアップを図っていく方針。全身状態が安定していれば、術後7-10日目頃の退院を目指す。

バイタルサイン：
入院時 BP 145/90mmHg, HR 88回/分, BT 36.8℃, RR 18回/分, SpO2 95%（room air）
入院中 BP 130/80mmHg, HR 75回/分, BT 36.5℃, RR 16回/分, SpO2 98%（room air）
現在 BP 125/75mmHg, HR 68回/分, BT 36.4℃, RR 14回/分, SpO2 99%（room air）

内服薬：
アムロジピン 2.5mg 1T 朝食後
ランソプラゾール 15mg 1T 朝食後

採血データ：
総蛋白 6.8g/dL
アルブミン 3.5g/dL
BUN 18mg/dL
eGFR 58mL/min
K 4.2mEq/L
Na 140mEq/L
Hb 11.5g/dL
WBC 6500/μL
ChE 240U/L
T-cho 180mg/dL
TG 100mg/dL
LDL-C 120mg/dL
CRP 2.5mg/dL
BS 115mg/dL
PT 12sec

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

疾患の簡単な説明： 腹部大動脈瘤は、腹部大動脈の壁が脆弱化し、瘤状に拡張した状態である。瘤の破裂は致死的な合併症につながるため、適切な治療が必要とされる。A氏は腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術を受けた。この疾患についての理解は十分であり、現時点では特に看護の課題はない。

健康状態： A氏は80歳と高齢であるが、これまで大きな健康問題はなく、日常生活を自立して送ることができていた。しかし、今回の腹部大動脈瘤の発症により、健康状態に変化が生じている。術後4日目の現在、バイタルサインは安定しており、疼痛管理や離床が進められている段階である。高齢であることを考慮し、術後合併症のリスクに注意しながら、回復過程を支援していく必要がある。

受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況： A氏は高血圧の診断を受けてから内服治療を継続しており、定期的な受診行動がとれていた。今回の腹部大動脈瘤の治療についても、医師から説明を受け、理解を示している。内服薬の管理は自己にて行えている。これらの点から、A氏の受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況に関して、現時点では特に看護の課題はないと考えられる。

身長、体重、BMI、運動習慣： A氏の身長は165cm、体重は60kg、BMIは22.0であり、正常範囲内である。定年退職後は散歩など軽い運動を日課にしていたとのことだが、術後は身体活動量が低下することが予想される。そのため、可能な範囲で運動を促し、筋力低下や廃用症候群の予防に努める必要がある。

呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無： A氏に呼吸器系のアレルギーはなく、飲酒は機会飲酒程度、喫煙は30年前から禁煙しているとのことである。これらの情報から、呼吸に関するアレルギーや飲酒、喫煙に関連した看護の課題は現時点ではないと考えられる。