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ゴードン_腹部大動脈瘤_入院4日目
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それでは、看護学生ライフを楽しんでください!
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【今回の情報】
S情報
「手術が無事に終わって本当に良かったです。これからリハビリ頑張りますので、よろしくお願いします。」(A氏)
「父は昔から活動的で、今回の手術でまた元気になれると信じています。私たち家族も全力でサポートしていきます。」(長男)
O情報
氏名:A氏
年齢:80歳
性別:男性
身長:165cm
体重:60kg
家族構成:妻と死別。長男夫婦と同居。
職業:元公務員(定年退職)
性格:几帳面で真面目。物事を深く考える傾向がある。
飲酒:機会飲酒程度
喫煙:30年前に禁煙
趣味:囲碁、読書
既往歴:高血圧(60歳から内服治療中)、胃潰瘍(70歳時に内視鏡的治療)
食事について:
入院前:3食きちんと摂取。好き嫌いはない。
現在:術後4日目であり、流動食を摂取中。食事摂取量は7割程度。
水分について:
入院前:こまめに水分摂取していた。
現在:水分制限はなく、こまめに摂取するよう指導中。
嚥下力について:
入院前:問題なし。
現在:流動食を問題なく摂取できている。
認知機能について:
見当識障害なし。同じ質問を繰り返すことはない。
睡眠について:
入院前:6時間ほど睡眠を取れていた。
現在:創部痛のため、不眠傾向。
服薬状況について:
内服薬は自己管理可能。
コミュニケーションについて:
意思疎通良好。聴力も問題ない。
排尿について:
入院前:問題なし。
現在:尿道カテーテル留置中。
排便について:
入院前:1日1行。
現在:術後4日目まで便通なし。
歩行・移乗・入浴・着脱について:
入院前:自立。
現在:術後4日目であるため、歩行は見守りレベル。移乗は一部介助。シャワー浴はまだ行えていない。着脱は自立。
アレルギーの有無と信仰について:
アレルギーなし。信仰なし。
入院経緯:
A氏は自宅で突然の腹痛と背部痛を発症し、救急要請。来院時のCT検査で腹部大動脈瘤(径6cm)が認められ、切迫破裂が疑われた。早期の手術が必要と判断され、即日入院となった。
治療経過:
入院2日目に人工血管置換術が施行され、手術は問題なく終了した。術後はICUにて集中管理を行い、循環動態は安定していた。
術後1日目にICUを退室し、一般病棟へ転棟。疼痛管理目的で持続硬膜外麻酔が導入された。
術後2日目から飲水を開始し、嘔気なく経過。離床を進めたが、創部痛が強く、歩行には至らなかった。持続硬膜外麻酔の設定を調整し、疼痛コントロールを図った。
術後3日目から流動食を開始。看護師の付き添いで病棟内を数メートル歩行可能となった。
術後4日目の現在、バイタルサインは安定。食事は5分粥を摂取。歩行練習を継続しており、看護師の見守りで病棟内を一周できるまでになった。創部痛は軽減傾向だが、鎮痛薬の内服を継続。
今後は、さらなる離床の進行と、創部痛のコントロール、リハビリの導入、食事形態のアップを図っていく方針。全身状態が安定していれば、術後7-10日目頃の退院を目指す。
バイタルサイン:
入院時 BP 145/90mmHg, HR 88回/分, BT 36.8℃, RR 18回/分, SpO2 95%(room air)
入院中 BP 130/80mmHg, HR 75回/分, BT 36.5℃, RR 16回/分, SpO2 98%(room air)
現在 BP 125/75mmHg, HR 68回/分, BT 36.4℃, RR 14回/分, SpO2 99%(room air)
内服薬:
アムロジピン 2.5mg 1T 朝食後
ランソプラゾール 15mg 1T 朝食後
採血データ:
総蛋白 6.8g/dL
アルブミン 3.5g/dL
BUN 18mg/dL
eGFR 58mL/min
K 4.2mEq/L
Na 140mEq/L
Hb 11.5g/dL
WBC 6500/μL
ChE 240U/L
T-cho 180mg/dL
TG 100mg/dL
LDL-C 120mg/dL
CRP 2.5mg/dL
BS 115mg/dL
PT 12sec
【アセスメント】
1.健康知覚-健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
疾患の簡単な説明: 腹部大動脈瘤は、腹部大動脈の壁が脆弱化し、瘤状に拡張した状態である。瘤の破裂は致死的な合併症につながるため、適切な治療が必要とされる。A氏は腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術を受けた。この疾患についての理解は十分であり、現時点では特に看護の課題はない。
健康状態: A氏は80歳と高齢であるが、これまで大きな健康問題はなく、日常生活を自立して送ることができていた。しかし、今回の腹部大動脈瘤の発症により、健康状態に変化が生じている。術後4日目の現在、バイタルサインは安定しており、疼痛管理や離床が進められている段階である。高齢であることを考慮し、術後合併症のリスクに注意しながら、回復過程を支援していく必要がある。
受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況: A氏は高血圧の診断を受けてから内服治療を継続しており、定期的な受診行動がとれていた。今回の腹部大動脈瘤の治療についても、医師から説明を受け、理解を示している。内服薬の管理は自己にて行えている。これらの点から、A氏の受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況に関して、現時点では特に看護の課題はないと考えられる。
身長、体重、BMI、運動習慣: A氏の身長は165cm、体重は60kg、BMIは22.0であり、正常範囲内である。定年退職後は散歩など軽い運動を日課にしていたとのことだが、術後は身体活動量が低下することが予想される。そのため、可能な範囲で運動を促し、筋力低下や廃用症候群の予防に努める必要がある。
呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無: A氏に呼吸器系のアレルギーはなく、飲酒は機会飲酒程度、喫煙は30年前から禁煙しているとのことである。これらの情報から、呼吸に関するアレルギーや飲酒、喫煙に関連した看護の課題は現時点ではないと考えられる。
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