ヘンダーソン_腰椎骨折_入院３日目

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【今回の情報】

S情報

「早く元の生活に戻りたい。家族に迷惑をかけるのは心苦しい」と96歳の男性患者A氏は落ち着かない様子で話した。「お父さんは今まで一生懸命働いて家族を守ってきた。今度は私たちが協力して、しっかりとお世話をしていこう」と長男は決意を新たにする様子で家族に呼びかけた。「はい、みんなで力を合わせて、お父さんの希望通り、一日も早く自宅で自立した生活ができるよう支えていきましょう」と長女も力強く応えた。

O情報

基本情報

A氏は96歳の男性で、身長165cm、体重60kgである。妻(92歳)と長男(68歳)・長女(65歳)の4人家族で同居している。A氏は定年退職後は無職で、性格は基本的に温和だが、些細なことにもこだわる頑固な一面もある。ほとんど飲酒はせず、喫煙の習慣もない。趣味はテレビのドラマ鑑賞と、体力があれば近所を散歩することである。

食事・水分・嚥下

食事は普通食が可能で、1日1L程度の水分摂取ができる。食事時の姿勢にも問題なく、嚥下力も維持されている。

認知機能

入院前はほぼ自立していて、認知症状は見られなかった。しかし、入院後は新しい環境に戸惑い、時々物忘れや軽度の見当識障害がみられる。

睡眠

自宅では概ね夜間良好に睡眠がとれていたが、入院後は昼夜が逆転しがちで、不眠がちである。

服薬状況

高血圧症の治療のため、アムロジンとオルメテックを毎日継続して服用している。しかし、入院後は自己管理が難しく、確実な服薬介助が必要な状況である。

コミュニケーション

会話自体はできるが、言葉が出にくい時があり、簡単な表現に留まる場合が多い。

排尿・排泄

自宅では昼夜を問わず自立してトイレが使用できていたが、入院後は尿失禁とともに排便コントロールも困難になり、オムツを使用している状況である。

歩行・移乗・入浴・着脱

入院前は歩行器を使いつつも、歩行・移乗・入浴・着脱など日常生活は自立していた。しかし、転倒による腰椎骨折のため、現在は全面的な介助を要する状態である。

アレルギー・信仰

特にアレルギーはなく、宗教的な信仰も特になし。

入院経緯

3日前の朝、自宅の居間で立ち上がろうとした際に転倒し、強い腰痛を訴えたため、救急要請された。救急隊到着時には意識は明瞭で会話も可能な状態だったが、強い疼痛を伴っていた。病院搬送後のX線検査で第3腰椎圧迫骨折と診断され、同日入院加療となった。

治療経過

入院当初は安静保持と疼痛管理を優先し、モルヒネ製剤の点滴静注と、補液、整腸剤の投与を行った。患部の固定のため、腰部コルセットを装着した。2日目から理学療法を開始し、ベッド上での関節運動や起座位練習を行い、徐々に離床に向けた準備を進めている。3日目の今日は車椅子に移乗し、リハビリ室内を短時間移動する予定である。

バイタルサイン

(最新)体温36.6℃、脈拍72回/分、血圧130/78mmHg、SpO2 97%

内服薬

・アムロジン1錠(高血圧治療薬/1日1回朝食後)
・オルメテック20mg(高血圧治療薬/1日1回夕食後)
・ロキソニン60mg(鎮痛剤/1日2回朝夕食後)

採血データ

総蛋白6.8g/dl、アルブミン3.5g/dl、BUN 22mg/dl、推算GFR 58ml/min、K 4.2mEq/L、Na 138mEq/L、Hb 12.1g/dl、WBC 7900/μl、HbA1c 5.7%、PLT 22.3万/μl、CRP 0.32mg/dl、AST 25U/L、ALT 18U/L、LDH 185U/L、ALP 298U/L、γ-GTP 32U/L、T-Bil 0.6mg/dl

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

・疾患の簡単な説明:
A氏は96歳の男性で、3日前に自宅の居間で立ち上がろうとした際に転倒し、腰部を強打した。救急搬送後の精査で第3腰椎圧迫骨折と診断され、入院加療となった。現在は安静臥床の状態であるが、呼吸器系の基礎疾患については特に情報がない。

・呼吸機能:
A氏の現在の呼吸数、SpO2、肺雑音、呼吸機能検査結果、胸部レントゲン所見に関する詳細な情報は提示されていない。呼吸数やSpO2などのバイタルサインのモニタリングが行われているかは不明である。高齢者は加齢による呼吸機能の低下が起こりやすいため、呼吸状態の詳細な評価が必要である。

・呼吸器症状:
A氏に呼吸困難感、息切れ、咳嗽、喀痰などの呼吸器症状がみられるかどうかについての情報はない。疼痛や安静臥床による影響で、深呼吸が制限されている可能性もあるため、呼吸器症状の有無や程度を確認する必要がある。

・喫煙歴:
A氏にはほとんど飲酒歴も喫煙歴もないとのことである。喫煙は呼吸器疾患の主要なリスク因子であるため、喫煙歴がないことは呼吸器の健康維持に好ましい影響を与えていると考えられる。

・アレルギー:
呼吸器系のアレルギー歴の有無については情報が提示されていない。喘息などのアレルギー性呼吸器疾患の既往がないかどうか、また現在の療養環境における吸入性アレルゲンの存在についても確認が必要である。