ゴードン_急性膵炎_入院10日目

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【今回の情報】

S情報

「早く治療を終えて、家に帰りたいです。家族のことが心配で…」とA氏は不安そうに話す。
妻は「主人は病気になる前からお酒を飲み過ぎていたんです。もっと早く止めさせればよかった…」と後悔している様子。
「父が一日も早く元気になることを祈っています」と長男は話している。

O情報

【基本情報】
氏名：A氏　性別：男性　年齢：64歳　
身長：170cm　体重：80kg
家族構成：妻と長男の3人暮らし
職業：会社員（営業職）
性格：真面目で責任感が強い。几帳面。

【生活習慣】
飲酒：日本酒を1日3合程度。最近は休肝日なし。
喫煙：1日20本の喫煙歴あり。現在は禁煙中。
趣味：ゴルフ、釣り
食事：入院前は1日3食、普通食を摂取。現在は絶食中。
水分：入院前は1日1500ml程度摂取。現在は制限中で500ml/日。
嚥下力：問題なし。

【認知機能】
清明。見当識障害なし。

【睡眠】
入院前は23時就寝、6時起床。7時間程度の睡眠。
現在はICU入室中のため、睡眠は2〜3時間/日と少ない。不眠の訴えあり。

【服薬管理】
管理は自己にて可能。

【コミュニケーション】
会話は問題なくできる。言語理解良好。

【排泄】
排尿：入院前は問題なし。現在は膀胱留置カテーテル挿入中。
排便：入院前は1日1回程度。現在は3日に1回程度と減少傾向。

【移動】
歩行・移乗：入院前はふらつきなく自立。現在はベッド上安静。
入浴：入院前は問題なく自立。現在は清拭対応。
更衣：入院前は自立。現在は全介助。

【アレルギー・信仰】
アレルギーなし。信仰なし。

【入院経緯】
A氏は、飲酒後に心窩部痛と嘔吐が出現し、救急搬送された。血液検査と腹部造影CTから重症急性膵炎と診断され、ICU入室となった。

【治療経過】
第1-3病日：絶食・補液管理、蛋白分解酵素阻害薬、抗菌薬、鎮痛薬を開始。炎症反応は改善乏しく、人工呼吸器管理を開始。
第4-6病日：炎症反応は徐々に改善。経鼻胃管を挿入し腸管減圧。人工呼吸器からの離脱は断念。
第7-9病日：炎症反応は改善し、人工呼吸器から離脱。飲水・流動食を開始し、全粥食へ移行。
第10病日（現在）：バイタルは安定、炎症反応は正常化。全粥食を摂取中で、常食への移行を予定。

【バイタルサイン】
入院時：体温38.5℃　脈拍120回/分　血圧90/60mmHg　呼吸数24回/分　SPO2 92%（room air）
入院中：体温37.8℃　脈拍110回/分　血圧100/70mmHg　呼吸数20回/分　SPO2 95%（nasal 2L）
現在：体温36.8℃　脈拍88回/分　血圧120/80mmHg　呼吸数18回/分　SPO2 98%（room air）

【内服薬】
ユーパスタコーワ錠：1錠　1日3回　毎食後
マーズレンS配合顆粒：1包　1日3回　毎食後
アムロジピンOD錠「トーワ」：1錠　1日1回　朝食後
なし

【採血データ】
総蛋白：6.2g/dL　
アルブミン：3.1g/dL
BUN：22mg/dL
GFR：50mL/min
K：4.2mEq/L
Na：136mEq/L　
Hb：10.2g/dL
WBC：12000/μL
CRP：6.8mg/dL
AMY：580IU/L
T-Bil：1.2mg/dL
AST：65U/L
ALT：72U/L
ALP：450U/L
γ-GTP：210U/L
リパーゼ：700U/L
TG：280mg/dL
BS：165mg/dL

【既往歴】
55歳：高血圧（内服加療中）　
60歳：慢性腎臓病（保存期）　
62歳：胆石症で腹腔鏡下胆嚢摘出術

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

【疾患の簡単な説明】
急性膵炎は、膵酵素が膵臓内で活性化されることにより、膵臓に急激な炎症が生じる疾患である。重症化すると、膵臓の壊死や多臓器不全を引き起こし、生命予後に大きく影響する。原因としては、アルコールや胆石、特定の薬剤などが知られている。

【健康状態】
今回の急性膵炎発症前は、特に自覚症状はなかったが、長年の多量飲酒と喫煙、肥満など、不健康な生活習慣が蓄積していたと考えられる。発症後は重症急性膵炎となり、バイタルサインが不安定となったが、集中治療により徐々に全身状態は回復傾向にある。しかし、急性膵炎の重症度が高く、合併症のリスクが高い状態であり、慎重な経過観察が必要である。

【受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況】
今回の入院前は、毎年の健康診断は受けていたが、生活習慣の改善には至らなかった。高血圧と慢性腎臓病で内服治療中であり、服薬アドヒアランスは良好であった。急性膵炎の病態については理解を示しているが、飲酒との関連性についての認識は不十分な可能性がある。治療に関しては、医療者の説明に対して理解を示し、協力的な姿勢がみられる。

【身長、体重、BMI、運動習慣】
身長170cm、体重80kg、BMI 27.7であり、肥満である。標準体重は69.7kgであり、約10kgの減量が望ましい。運動習慣としてはゴルフや釣りを趣味としているが、定期的な有酸素運動は行っておらず、十分な運動量とは言えない。64歳という年齢を考慮すると、サルコペニア肥満の可能性もあり、筋力の評価も必要である。

【アレルギー、飲酒、喫煙の有無】
アレルギーは特にない。飲酒は1日3合の日本酒を毎日摂取しており、アルコール依存症が疑われる。喫煙は1日20本で、喫煙期間は不明だが、長年の喫煙歴があると推測される。飲酒と喫煙は、急性膵炎の重大なリスク因子であり、断酒と禁煙が必須である。

【既往歴】
55歳から高血圧、60歳から慢性腎臓病で内服加療中であり、生活習慣病のリスクが高い。62歳時に胆石症で胆嚢摘出術を受けている。胆石症は急性膵炎の原因の一つであり、再発リスクを考慮する必要がある。慢性腎臓病は急性膵炎による腎機能悪化のリスク因子であり、注意深い観察が必要である。