ゴードン_白内障_術後1日目

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【今回の情報】

S情報

「目が見えづらくて不安だけど、手術が無事に終わってほっとしている。」（A氏）
「父の手術が無事に終わって安心しました。でも、術後の経過が心配です。」（長女）

O情報

・氏名：A氏、男性、75歳、身長165cm、体重60kg。妻と2人暮らし。長女夫婦が近所に住んでいる。元会社員で、性格は穏やかで積極的。

・飲酒は付き合い程度。喫煙はしない。趣味は散歩と読書。

・入院前は普通食を1日3回、水分も1日1500ml程度摂取していた。嚥下力は問題なし。現在は術後のため絶食中。補液1000ml/日施行中。

・認知機能に問題はない。

・入院前は6時間程度の睡眠で問題なかったが、入院後は慣れない環境のため浅い眠りが2〜3時間程度。

・高血圧と前立腺肥大の内服薬を服用中。内服管理は自立している。

・やや難聴があるが、ゆっくり大きな声で話せばコミュニケーション可能。

・入院前は排尿・排便ともに自立。現在は尿道カテーテル留置中で、排便はない。

・入院前のADLは自立。現在は安静指示のためベッド上で過ごしている。

・薬剤・食品アレルギーはない。信仰している宗教はない。

・1年前から白内障による視力低下を自覚。眼科を受診し、手術目的で入院となった。

・1日目：白内障の手術を実施。手術は無事に終了し、眼帯で保護されている。

・バイタルサイン
　入院時　BP 138/80 mmHg, HR 65 bpm, BT 36.5℃, RR 18 /min, SPO2 98% (room air)
　入院中　BP 130/75 mmHg, HR 72 bpm, BT 36.8℃, RR 20 /min, SPO2 96% (room air)

現在　　 BP 135/70 mmHg, HR 68 bpm, BT 36.7℃, RR 16 /min, SPO2 97% (room air)

・内服薬
　アムロジピン 2.5mg 1錠 1日1回朝食後
　タムスロシン 0.2mg　1錠 1日1回朝食後

・採血データ
　総蛋白 6.8 g/dL
　アルブミン 4.2 g/dL
　BUN 15.0 mg/dL
　GFR 55 mL/min
　K 4.2 mEq/L
　Na 141 mEq/L
　Hb 13.5 g/dL
　WBC 5,200 /μL
　T-Bil 0.8 mg/dL
　GOT 25 U/L
　GPT 22 U/L
　LDH 150 U/L
　γ-GTP 18 U/L
　CRP 0.1 mg/dL
　BS 95 mg/dL

HbA1c 5.4 %
　T-Cho 180 mg/dL

・既往歴
　高血圧（60歳から）
　前立腺肥大（70歳から）

入院経緯と治療経過：

1年前から白内障による視力低下を自覚していたA氏は、眼科を定期受診していた。徐々に視力低下が進行し、日常生活にも支障が出てきたため、手術目的で○月○日に入院となった。

入院時現症：
視力（右）0.3（左）0.2。眼圧は両眼とも15mmHg。角膜は両眼とも透明で、前眼部に炎症所見はみられない。瞳孔は両眼とも円形で、対光反射は迅速。眼底は両眼ともに異常所見なし。全身状態は良好で、バイタルサインは安定している。

入院後経過：
○月○日 入院当日
・オリエンテーション
・術前検査（血液検査、心電図、胸部レントゲン）
・眼科医師より手術の説明
・麻酔科医師より麻酔の説明
・看護師より術前オリエンテーション

○月○日 手術当日
・朝：検温、バイタルサイン測定、前投薬
・昼：白内障の手術を実施（右眼）
　超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術
　術式は局所麻酔＋静脈麻酔
　手術時間：20分
　出血量：少量
・夕：病棟へ帰室
　バイタルサイン測定、疼痛管理
　眼帯で右眼保護
　飲水開始

○月○日 術後1日目（設定日）
・バイタルサイン測定
・術後診察：眼帯除去、視力検査、細隙灯顕微鏡検査、眼圧測定
・内服再開（高血圧薬、前立腺肥大治療薬）
・昼から飲食開始（流動食）
・点眼薬開始

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

疾患の簡単な説明：
白内障は、水晶体の混濁により視力低下を引き起こす疾患である。加齢に伴う水晶体のタンパク質変性が主な原因だが、全身疾患や薬剤の影響で発症することもある。進行すると失明の原因となるため、手術療法が行われる。

健康状態：
75歳と高齢であるが、全身状態は良好である。既往に高血圧と前立腺肥大があるが、内服治療でコントロールされている。今回の白内障手術に際しても、特記すべき問題はみられていない。

受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況：
定期的に眼科を受診しており、疾患の理解は良好である。手術の必要性も理解し、同意のもとで治療に臨んでいる。内服薬は自己管理できており、アドヒアランスは良好と考えられる。

身長、体重、BMI、運動習慣：
身長165cm、体重60kgで、BMIは22.0と標準範囲内である。散歩を趣味としており、適度な運動習慣がある。

呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無：
呼吸器系のアレルギーはない。喫煙はせず、飲酒は付き合い程度である。

既往歴：
高血圧と前立腺肥大の既往がある。いずれも内服治療中であり、コントロールは良好である。

看護の課題：
現時点では、健康管理に関する大きな問題はないと考えられる。ただし、高齢であることから、今後の健康状態の変化に注意が必要である。手術を機に、健康管理意識の向上を図ることが望ましい。

総合的なアセスメント：
A氏は、健康管理に対する意識が高く、疾患の理解も良好である。内服管理も自立しており、治療へのアドヒアランスは保たれている。BMIも標準範囲内で、適度な運動習慣もあることから、全身状態は良好に保たれていると考えられる。ただし、加齢に伴う変化や併存疾患の影響には注意が必要である。今後は、定期的な健康管理と疾患のセルフケア能力の維持・向上に向けた支援が求められる。

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2.栄養－代謝

〇入院前/後の食事内容、摂取量、嚥下力、身長、体重、BMI、皮膚の状態、褥創の有無、義歯の有無、血液データ（Alb、TP、RBC、Ht、Hb、Na.K、TG、TC、HbA1C、BS）

食事と水分の摂取量と摂取方法：
入院前は普通食を1日3回、水分も1日1500ml程度摂取していた。現在は術後のため絶食中だが、補液1000ml/日が施行されている。