介護事故のシェアリング.#2

完全に職員のミスの事故
守るべきことは守りましょうで終わり？
学びのポイントが隠れているかも！？

１．おさらい

前回、完全なる職員ミスの事故について投稿させていただきました。
簡潔に言えば、転倒リスクがある利用者さんに対して、注意意識もなくなっており、移動時に誰も確認していなく、倒れた瞬間も誰も見ていなかった事例。
詳しくは、前回投稿回をご一読いただきたいです♪

２．隠れたポイント

通常は、完全なる職員ミスの事故の場合、ルールを守りましょうという簡潔な確認で十分だと思います。
ですが、事故分析を丁寧に行っていると、隠れたポイントが見つかることがあります。
今回発生した事例に対して、事故分析を行ったかというと、ごめんなさい。十分な時間を設けることはできていませんでした。

３．利用後１カ月の魔

弊社は通所介護施設ですが、このポイントは特養時代の学びのものなので、どなたでも当てはまるポイントかと思います。

利用開始当初は、利用者さんも慣れない環境で気を張っています。
気を張っているので、迷惑をかけないように歩行時も、過ごし方も、とっても注意しています。

当然、職員さんも状態がわからないので気を張っています。
気を張っているので、事故を起こさないように何につけ見守りを行います。とっても注意をしています。

これが、１週間、２週間、３週間

１カ月経ってくるとどうなるか…

利用者さんは、
環境に慣れて勝手がわかってきます。
迷惑をかけたくないと、これくらいなら自分でできるわ‼
職員さんに申し訳ないから、これくらい自分でやろう‼
できることできないことに関係なく自発的行動が増えてきます。
時にまさかの突発的行動として捉えられることもあります。

職員さんは、
過ごし方に安定感が生まれてきて、慣れを感じます。
一人で動いたりしない人だから。
何かあれば呼んでくれる人だから。
職員の中で、〇〇さん像という思い込みが固まりつつある時期。
大丈夫だろうが多い方であるほど、勝手に安心してしまいます。

これが、利用１カ月の魔です。

まさに、今回の事例でもドンピシャでした。

転倒リスクがある認識は統一されていたのにも関わらず、
ほぼほぼ危なかったこともなく、
利用中は自立歩行されていたので、
「大丈夫だろう」という慣れが、
気をつけなきゃいけないという意識すらなくなっていたのでした。

４．認識の誤差

ここで、お伝えしておきたい大事なことがあります。

認識の誤差

この１カ月の慣れで職員に生まれるのは、
「大丈夫だろう」という慣れ。
転ぶはずはないだろう。
一人で動くはずはないだろう。
→
極端ですが、そこまで注意しなくても大丈夫だろうというネガティブなもの。

逆に、１カ月の慣れで利用者に生まれるのは、
これくらいなら一人でできるかも。
忙しそうな職員さんに迷惑をかけなくない。
→
私はできる‼ 一人でできることはやりたい‼という、ポジティブなもの。

同じ慣れでまとめてしまってはいけないと思うのです。

利用者さんの、
「できるかもしれない‼」というポジティブな思いを、
職員さんの、
「大丈夫だろう」というネガティブな慣れで台無しにしてしまっている。

これが、利用１カ月の魔の本質です。

注意不足やミスを見直すことも大事ですが、
利用者さんの想いを台無しにしてしまっている。

ここをしっかりと私たちが知っておかなければ、
本当の意味で気を付けようとは思えないのではないかな？と、思います。

   

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