みなし訪問看護の重要事項説明/同意書
診療所で、訪問看護を開始する時に、作成して使用していた書類を共有します。
居宅サービス契約書
重要事項説明書・同意書
【診療所みなし訪問看護・介護予防訪問看護】
重要事項説明書
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、厚生労働省令の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１） 事業の目的と運営の方針
(1) 事業の目的
要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。
(2) 運営の方針
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法、その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市区町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。
２） サービスの内容
(1) 事業者は、次のサービス内容区分の中から選択されたサービスを提供します。
(2) サービス内容の詳細については、利用者の希望を確認した上で実施します。
【サービス内容区分】
(1) 療養上の世話；清拭・洗髪などによる清潔の管理・援助、食事（栄養）及び排泄等日常生活療養上の世話、ターミナルケア。
(2) 診療の補助；褥瘡の予防・処置、カテーテル管理等の医療処置。
(3) リハビリテーションに関すること。
(4) 家族の支援に関すること。家族への療養上の指導・相談、家族の健康管理。
３）基本利用料および利用者負担金
介護保険利用の場合
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下の料金表のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」 は、原則として「基本利用料」の１割の金額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
※自己負担額の小数点以下は切り捨てとなるので、1ヶ月の合計単位数で計算した場合、多少の誤差があります。
※ケアをする時間に応じて、訪問看護１〜４に分かれます。
利用料金
料金表(平成24年度改定)
区分（時間） 8時～18時
訪問看護Ⅰ1及び、夜・深
（２０分未満） ご利用者様負担金（実際の金額）
255円（2,550円）
訪問看護Ⅰ2及び、夜・深
（30分未満） ご利用者様負担金
381円（3,810円）
訪問看護Ⅰ3及び、夜・深
（30分以上60分未満） ご利用者様負担金
550円（5,500）
訪問看護Ⅰ4及び、夜・深
（60分以上90分未満） ご利用者様負担金
811円（8,110円）
※夜間（18:00～22:00）又は早朝（6：00～8：00）の場合 8時～18時単位数の25％増し
※深夜（22:00～6:00）の場合 8時～18時単位数の50％増し
※准看護師の場合は上記の90％の料金となります。
加算・減算
必要時、下記の料金が加算（減算）されます
初回加算(1月につき) 300円（3,000円）
看護・介護職員連携強化加算（1月につき） 250円（2,500円）
複数名訪問看護①（30分未満） 254円（2,540円）
複数名訪問看護②（30分以上） 402円（4,020円）
長時間訪問看護加算（1回につき） 300円（3,000円）
緊急時訪問看護加算（1月につき） 540円（5,400円）
特別管理加算Ⅰ（1月につき） 500円（5,000円）
特別管理加算Ⅱ(1月につき) 250円（2,500円）
ターミナルケア（死亡月につき） 2252円（2,2520円）
サービス提供体制強化加算（1回につき） 6円（60円）
介護予防訪問看護（要支援1～2）の方は上記訪問看護費と同じ。ただしターミナルケア加算は算定なし。
早朝（6時～8時）、夜間（18時～22時）、は上記料金の25％増し、深夜（22時～6時）は上記料金の50％
増しとなります。
准看護師が訪問看護を行った場合は、所定単位数の90％に相当する単位数を算定します。
回数は、毎月はじめから数えさせて頂きます。材料費・交通費などはここに含まれず、実費ご負担願います。
支援限度額を超えた場合は、保険外利用になりますので利用者負担金額が10割となります。
加算については、当事業所が要件を満たしているか判断し、算定させて頂きます。
保険外の場合
保険外
30 分毎 9時〜18時 早朝5時〜9時
準夜18時〜22時 深夜22 時〜5時
月〜日 5,000円 6,250円 7,500円
年末料金12月27
〜1月5日 年始年末につきまして１日 5,000円追加となります
エンゼルケア 5,000円
上記の利用者負担金は、「法定代理受領（現物給付）」の場合について記載しています。居宅サービス計画を作成
しない場合など、「償還払い」となる場合には、いったん利用者が基本利用料（10割）を支払い、その後市区町村
に対して保険給付分（9割）を請求することになります。保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部
が制度上の支給限度額を越える場合を含む）には全額自己負担となります。
４） 秘密保持について
(1) 当事業所は、知りえた情報を善良なる管理者の責任をもって管理・保持するとともに、利用者との合意の目的以外に
使用しないものとする。
(2) 当事業所は、利用者の同意がない限り、本契約にかかわる利用者の機密情報を第三者に開示してはならない。
(3) 当事業所は、個人情報保護法に準拠し、個人情報の取り扱いを行うものとする。
５） キャンセル
(1)利用者がサービスの利用を中止する場合には、速やかに所定の連絡先までご連絡ください
クリニック 訪問看護事業部
TEL：0 Mail:
(2)利用者都合で、サービスを中止する場合は、速やかにご連絡ください。次のキャンセル料を申し受ける
ことになりますのでご了承ください。キャンセル料は,実費請求となりますのでご注意ください。
サービス利用 48時間前まで キャンセル料 無料
サービス利用 24時間前まで キャンセル料 利用料金の50%
上記時間以降 キャンセル料 利用料金の100%
※48時間以降の日程などの変更の場合もキャンセルとなりますので、お気を付けください。
※天災などによるやむを得ないキャンセルについての取り扱いは、その都度ご相談させて頂きます。
６） 事故発生時の対応
万一事故が発生した場合は速やかに適切な対応を行った後、重大事故に関しては市区町村、あなたの保険者への報告を致します。
７） 事業所の概要
事業所名及び所在地
通常サービス地域 町
８） 事業所の職員体制等
職種 サービス種類、業務 人員
医師 管理、診察 1名
看護師 外来看護・訪問看護 2名
社会福祉士・事務 事務・受付・在宅調整 1名
９） 営業時間
サービス時間 平日 土曜日 日曜日祝日
事務所 10:00～18:00 10:00～18:00 10:00～18:00
１０） 相談窓口
○サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします
クリニック 訪問看護事業部 （担当者：）
電話： Mail:
１１） 社会情勢及び天災に関する事象
(1)社会情勢の急激な変化、地震、風雪水害など著しい社会秩序の混乱などにより、訪問の履行が難しい場合は、日程、時間の調整をさせて頂く場合がございます。
(2)社会情勢の急激な変化、地震、風雪水害など著しい社会秩序の混乱などにより、訪問の履行が遅延、もしくは、不能になった場合、それによる損害賠償責任を当事業所は負わないものとする。
平成 年 月 日
上記重要事項の説明を受け、同意致しました。
（利用者）住所
氏名 印
上記家族及び代理人（家族及び代理人を選任した場合）
住所
氏名 印
上記内容説明者 氏名
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