#84【医療】診療報酬の仕組み
こんにちは。
今日はVoicyで木下さんの以下の有料コンテンツを購入しました。
「やばいよ銀行」に続く、
「やばいよ病院」を購入しました。やばいよシリーズですね。
これから聴こうと思うのですが、
自身も持病があり（高血圧症）服薬していて色々病院に思うことがあるので、
良い機会だと思い、仕組みについてちょろっと予習してから聴こうと思います。
○医療費の仕組み
医療費の請求書は点数で書かれていてよくわからないですよね。
以下、調べてみました。まずは厚労省のHP。
診療報酬とは、保険医療機関及び保険薬局が保険医療サービスに対する 対価として保険者から受け取る報酬。厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会(中医協)の議論を 踏まえ決定(厚生労働大臣告示)。診療報酬点数表では、個々の技術、サービスを点数化(1点10円)して評価(告示に記載)。
医科診療報酬点数表例(基本診療料)で各項目ごとに領収書に区分がありますよね。
区分ごとに点数例が示されており、それに即して点数が割り振られて、
請求額が決まっているようです。
もっとわかりやすい記事はないかなと思ってググっていると、
こちらのサイトが情報を大変わかりやすくまとめられていました。
診療報酬は、医療機関が行った診療や検査、治療など対価として公的医療保険から支払われる報酬のこと。
厚生労働省告示により公的医療保険の対象となる診療行為の範囲や点数が定められており、1点の単価は10円として計算される。
行った医療行為を積み上げて1点10円で計算した合計額のうち、
医療機関は1～3割（年齢や所得で異なる）の自己負担分を患者から受け取り、
合計額から患者の自己負担分を差し引いた残りの額を、
審査支払機関を通して保険者から受け取ることになる。
審査支払機関にはレセプト（患者に対して行った医療行為や傷病名などの詳細を記載したデータ）を提出して審査を受けて通れば保険適用ぶんが受け取れる。
レセプトの提出先は審査支払機関で2つの機関がある。
「社会保険診療報酬支払基金」と「国民健康保険団体連合会」の2つ。
審査支払機関内の「診療担当者代表」「保険者代表」「学識経験者」の3者で構成される審査委員会がレセプトを審査し、問題がなければ保険者へと請求。
審査で不備や不審な点がみられた場合は、レセプトが医療機関に戻されたり（返戻）、診療報酬点数が減らされたりする可能性がある。
こんな仕組みになっているようです。
なんか、この審査委員会とか、利権の匂いがしますね。
それはさておき、厚労省の点数表に戻るのですが、例えば以下のような感じで、区分ごとにどんな医療行為をどの区分に何点でカテゴライズするかと言うのが決められています。
◆初・再診料
・初診料(1回につき) 270点
外来での初回の診療時に算定する点数。基本的な診療行為を含む一連の費用を評価したもの。簡単な検査、 処置等の費用が含まれている。
・再診料(1回につき) 69点
外来での二回目以降の診療時に一回毎に算定する点数。基本的な診療行為を含む一連の費用を評価した もの。簡単な検査、処置等の費用が含まれている。
◆医学管理等
特殊な疾患に対する診療、医療機関が連携して行う治療管理、特定の医学管理等が行われた場合に算定する 点数。
・生活習慣病管理料(主病:高血圧症、院外処方せんを交付する場合)(月1回) 700点 (服薬、運動、休養、栄養、喫煙及び飲酒等の生活習慣に関する総合的な治療管理を評価)
・診療情報提供料(I)(月1回) 250点
(別の医療機関に対する、文書による患者の紹介を評価)
以上は一例ですが、こんな感じでカテゴライズされているんですね。
○自分のお医者さんの領収書はどんな感じか
高血圧の経過観察で主治医にかかって4年程、
同じ先生に診てもらっていますが、
毎回、呼ばれて診察室に入り、「変わりないですか？」と聞かれ、
血圧を手動で測ってもらい、聴診器を胸と背中に当てて、
「じゃあ、また薬出しておきますね」で終わると言うのがいつものパターン。
領収書はというと以下のカテゴリーに点数が割り振られていました。
初・再診料：126点
医学管理等：225点
処方箋料他：139点
厚労省で大枠と点数の参考値が決められているとはいえ、
実際の細かい部分の点数は、個々の医療機関でどう計上するか？的な感じなんですかね。
今まで疑ったことがなかったですが、
これは本当に妥当なのかな？と言う気がしてきました。
毎回薬出してもらうだけな気がするし、
治療の方向性もあんまりまともに相談に乗ってもらえないので（結構ブスッとした先生です）、他の医療機関だとどうなのか、今度別の循環器内科にも行ってみようかなと思います。初診料なので少し割高になるのは理解した上で。
○まとめ
ちょっとだけですが、調べてインプットしたので、
木下さんの「やば病」を聴いてまた感想を書きたいと思います。
なお、原因がわからない慢性的な高血圧は、
自分がいかに自分を管理できるかというのが超大事です。
きちんとしすぎるすると言うことではなくて、
こう言うことでリラックスができて、ここはちゃんと記録を取って、
ここは少し緩くして、等。
減塩がよく言われますが、ストレス溜めすぎても良くないので、
自分の体の反応をよく把握して、運動習慣をつけて、
食事にも気をつけるという感じで、自分にあったコントロールの方法を見つけるのが大事。
健康を意識して、「お医者さんに行く」と言う行為も、
惰性ではなく、積極的に捉えていきたいと思います。
この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？