なぜ病院経営は赤字が多いのか

今回は病院の経営に関してお伝えしたいと思います。病院経営に関して興味をもったことがありますか？病院は安泰でしょ！？って思っている方も多いかもしれませんが、実は病院経営は赤字のところが多いという事実があります。その詳細に関して今回はお伝えします。

国内医療の中心は病院

本論に入る前に、医療機関の全体像を概観してみましょう。日本の医療機関は一般の医療（医科診療）を行う病院と一般診療所、歯科診療を行う歯科診療所（歯科病院）に大別されます。病院と診療所の区別は病床数によるもので、20床以上を有する施設は病院となります。

施設数では一般診療所が過半数を占め病院は1割に満たないですが、医療費では病院が6割以上を占めており、医療の中心は病院であることがわかります。

赤字経営病院が4分の1を占める

日本の病院の現状を見ると、4割の病院が赤字経営（医業・介護収益ベース。助成金や利息等を除く）となっています。経営主体別では、公的医療機関（国立・公立・自治体運営等）で7割、医療法人でも3割が赤字であり、業界全体として厳しい状況にあるのです。

また全日本病院協会の調査では、東京の病院はその他の地域よりも赤字比率が高く、一般の公共サービスのような地方だけの問題とも違う、構造的な要因があると考えられます。なお、一般診療所では赤字経営の比率は2割未満となります。

一方で、医療費および診療費は増加の一途をたどっており、国内総生産（GDP）に占める比率も上昇しています。こうした状況にもかかわらず赤字経営の病院が存在すること、今後医療費の抑制が必須であることを考えると、持続可能な医療システムに向けて制度の改変が求められています。

　現在、国全体の病院の数は8,700（病床数は160万）、診療所数は10万（病床数は14万）となっています。病院数の内訳は国が300（病床数12万）、自治体病院が1,000（病床数24万）、私営が7,000（病床数110万）となっており、自治体病院は病院数としては1.5割、病床数としては２割の位置を占めています。

収支状況は医業収益と費用が１：１と均衡している場合を100とすると、国は100.2％と自治体病院は113.7%と費用超過、つまり赤字となっています。民間でも98.6％と辛うじて黒字となっている状況です。（数値は中央社会保険医療協議会　平成21年度）

　歴史的に見れば、日本の医療機関の戦後の復興整備は公立病院をはじめとした公的医療機関の整備を中心に推進されてきました。戦後、国の審議会は公的医療機関を中核として整備するという考え方を強く打ち出し、公立病院を中心に他の病院や診療所との有機的な連携を保つことによって、医療体制の確立を図ろうとしました。その後経済の回復に伴い、私営病院や診療所の数も増え、1960年代に公的病院の病床規制が始まり、私営医療機関を優先するという考え方が明確になっていきます。ちなみに1968年の公立病院数は973であり、現在に至るまでほぼ横ばいで推移しています。

このような公的病院の役割を大まかに言えば、一つは民間医療機関が手を出しにくい不採算医療であり、具体的には僻地医療、小児科、産科、精神科、救急、結核などの分野です。もう一つは民間独占の排除による地域モデル病院として質の確保を行うことです。一方で公立病院は歴史的に赤字経営に悩まされてきました。現在、料金収入総額は3.3兆円であるが、総収支としては2,000億円の赤字です。繰入金を除き純粋に医業収益だけで見た場合、実に病院の9割弱が赤字となっています。

　このような赤字の背景には診療報酬があると言わざるを得ません。一般的に公営企業の経営改善を図る主な方向性として、

1）経営の合理化（コストカット）、
2）価格設定の変更（収入単価の見直し）、
3）営業努力（利用者の増大）

があり、近年職員給与の改定や物品調達手法の見直しなどが図られていますが決定的なのは価格設定の変更といった手段が取れないことです。病院事業の主要な収入のうち82.2％は料金収入であり、これは中医協・厚生労働省が決定する診療報酬という公定価格です。したがってこの公定価格が不適正あるいは自主的な変更ができないということは、経営改善努力をしろといっても、片翼で上手に空を飛べと言っているようなものでしょう。

　では診療報酬は適正なのでしょうか？最近、新聞や各種メディアでも取り上げられていますが、日本の総医療費の対GDPは8.2％とOECD加盟国30国中21位です。年齢を重ねれば医療のお世話になることが増えますが、日本の高齢化率は20.8％と世界№１にも関わらず21位という水準です。ちなみに高齢化率第2位のドイツでは、総医療費の水準は世界第4位です。1人当たりの医療費でも日本は30国中20位で2,474ドル、上位にあるアメリカは日本の2.5倍、フランスでは日本の1.5倍の負担となっています。世界的にも高い評価を受けてきた日本の医療は、世界的に見ても安上がりに提供されてきたことが国際比較から伺えます。特に日本の医療費のうち、公的医療費（税と保険料による）は8割を越え、診療報酬の価格設定が決定的なのです。小泉内閣発足以来、社会保障費抑制の方針が図られ、2年ごとに改定される診療報酬は

　　2002年：▲2.7%
　　2004年：▲1.0%
　　2006年：▲3.16％（過去最大の下げ幅）
　　2008年：▲0.82％

とマイナス改定が続いてきました。

　それでは安ければ安い程、利用者にとって良いのでしょうか？経営の神様松下幸之助は

「適正価格を維持することとこそ、業界に真の繁栄をもたらすことである」
と言い、業界の値下げ合戦を戒めています。また適正価格により会社の維持・安定が図られ、そのことが社会の一員として利益を配分し、国家にも一定の収入・財源を与えることになると指摘しています。適正な価格でなければ製品やサービスを提供し続けることはできないのは、どの業界でも当然のことです。公立病院のうち9割が赤字というのはそもそも大きな欠陥があると考えられないでしょうか。

まとめ

病院経営の赤字の実態に関しての内容いかがでしたか？医療費が安くなれば良いという多純なことではないということがご理解いただけたと思います。次回は医療の経営に関してもっと深く掘り下げた内容をお伝えしたいと思います。