尊厳死の宣言書

私は、私の傷病が不治であり、かつ死が迫っている場合に備えて、私の家族、縁者ならびに私の医療に携わっている方々に次の要望を宣言します。
この宣言書は、私の精神が健全な状態にある時に書いたものです。
したがって私の精神が健全な状態にある時に私が破棄するか、または撤回する旨の文書を作成しない限り有効であります。

1. 私の傷病が、現在の医学では不治の状態であり、すでに死期が迫っていると診断された場合にはいたずらに死期を引き延ばすための延命処置は一切お断りいたします。

2. ただしこの場合、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施してください。そのため、例えば麻薬などの副作用で死期が早まったとしても、一向にかまいません。

3. 私が数か月以上に渉って、いわゆる植物状態に陥った時は、一切の生命維持装置をとりやめてください。

以上、私の宣言による要望を忠実に果たしてくださった方々に深く感謝申し上げるとともに、その方々が私の要望にしたがってくださった行為の一切の責任は私自身にあることを付記します。