足すんじゃなくて、引くんだってば

なにかミスが発生すると秘技PDCAが発動します。

なぜこの出来事は起こったのか、ということを掘り下げて考え、
修正的な措置と、根本的な再発予防策を講じていきます。

この時に大切にしておきたい視点としては、
この出来事のために仕組みを導入したり、変更したりして、その出来事の再発が防げたとします。

だけれど、その仕組みによって、現場の負荷が増えると、必ず別のところに出来事の種を植えることになります。

現場のマンパワーに余裕があるうちは構わないですが、そうでない場合、目の前のアクシデントに対して躍起になると、たいていこの視点が抜け落ちます。

1つを足すのなら、3つくらいなくすくらいのつもりで余白を確保しないと、不慣れな仕組みを行うというのは、頭で考える以上に大変なことです。

さもロジカルに、出来事の本質を言い当てているつもりであっても、
全体を見た時に、そもそも今の仕組みいる？っていう勇気であったり、
ときには、その出来事自体を「やむなし」と正確に判断して、予防策を講じないという対策もまた必要だと思うんです。

論理的、と言われる人にこそ、持っていてほしい、非論理的な視点です。