医療機関が毎月10日まで忙しい理由

医療機関は毎月月初(場所によっては月末から)は忙しくなる。毎月10日までにレセプトという診療報酬明細書を前月受診した患者さんの数だけ発行して点検して審査支払機関に提出しなければならない。

レセプト↓↓

協会けんぽや組合など主に会社に勤めている方は社会保険に入っている。社会保険は社会保険診療報酬支払基金という場所へ提出する。国民保険は国民健康保険団体連合会に提出する。両方とも各都道府県に設立されている。

審査支払機関では提出したレセプトを審査、確認して保険者(保険証を発行しているところ)に請求して医療機関に窓口支払分以外の7割(保険証の割合によって異なる)の医療費を支払う。

以下、詳しい仕組みを社会保険支払基金のホームページより引用するのでご参考ください。

支払基金ってどんなところ？｜社会保険診療報酬支払基金

イラストは全て社会保険診療報酬支払基金のホームページのものを転載してあります。

新卒で入った医療機関も月初はシフト制が全員出勤で残業もした。同時に外来も行うのでグループに分かれて外来班、レセプト班となって行っていた。発行されたレセプトを点検して、算定するものが抜けていたり逆に多く算定されてしまっていないか、実日数と診察料の数が合っているか、治療内容に適正な病名がつけられているか目視で確認していく。

もし、不明な箇所があればカルテを出してきて(当時紙カルテだった)確認を行う。

1ヶ月分の患者数なので多くの枚数があった。

こうして、医療機関によるチェック、審査機関のチェック、保険者によるチェックで適正な医療費が認められる仕組みになっている。

毎月、月初にはプライベートな予定が立てにくく慌ただしく過ごしていた。

ただ、新卒で入った診療所は事務員だけでも20人以上いたので手分けして出来た。個人クリニックは職員数も少ないので1人もしくは数人で行うので大変だと思う。昔と違っていまは電子カルテになり、目視だけではなくてコンピュータがチェックしてくれることもあるので、昔ほど大変ではないかもしれない。また、レセプトチェックは月末月初に限らず毎日、前日分を確認している医療機関もある。

のち、私は保険者に近い部署と審査支払機関で働く経験もすることになった。

■自己紹介■

40代主婦。学校を卒業して8年間医療機関で事務の正社員として働く。その後上京して派遣や非常勤などで大手企業産業医のもとで事務、広報誌の制作、診療所受付、審査支払機関、講師業、単発で座談会のバイトなど経験。

しかしその結果、現在無職。
今後の身の振り方を模索しながら過去の経験を振り返っています。