N95マスクと医療用マスクの有意差は？
オリジナル調査
2019年9月3日（木
医療従事者のインフルエンザ予防のための
N95レスピレータと医療用マスクの比較
無作為化臨床試験
Lewis J. Radonovich Jr, MD1; Michael S. Simberkoff, MD2,3; Mary T. Bessesen, MD4,5; et al Alexandria C. Brown, PhD6; Derek A. T. Cummings, PhD7,8; Charlotte A. Gaydos, MD9; Jenna G. Los, MLA9; Amanda E. Krosche, BS9,10; Cynthia L.Gibert, MD11,12; Geoffrey J. Gorse, MD13,14; Ann-Christine Nyquist, MD5,15; Nicholas G. Reich, PhD6; Maria C. Rodriguez-Barradas, MD16,17; Connie Savor Price, MD5,18; Trish M. Perl, MD8,19; for the ResPECT investigators（研究者向け）。
著者名 所属論文情報
JAMA.2019;322(9):824-833. doi:10.1001/jama.2019.11645
コロナウイルスリソースセンター
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キーポイント
Question 呼吸器疾患が疑われる患者と密接に
接触する外来医療従事者の
インフルエンザ感染予防には、
N95レスピレーターと医療用マスクの
どちらが効果的か？
結果 医療従事者 2862 名が参加した
この実用的なクラスター無作為化臨床試験では，
医療従事者における検査確定
インフルエンザ発症率は，
N95 レスピレータ（8.2%）と
医療用マスク（7.2%）で有意差はなかった．
意味 この試験で医療従事者が着用したように、
外来でのN95レスピレータの使用は、
医療用マスクと比較して、
実験室確定インフルエンザの発生率に
有意差はなかった。
概要
重要性 医療従事者（HCP）が職場でウイルス性呼吸器感染症に感染するのを防ぐためのN95レスピレータと医療用マスクの有効性について、臨床試験では結論が出ていない。
目的 HCP のインフルエンザおよびその他のウイルス性呼吸器感染症の予防について、N95 レスピレータと医療用マスクの効果を比較すること。
デザイン，設定，参加者 2011年9月から2015年5月にかけて，米国7医療機関の外来研究施設137施設で実施したクラスター無作為化プラグマティック効果試験で，最終フォローアップは2016年6月に実施した。毎年4年間、ウイルス性呼吸器疾患のピークとなる12週間の期間に、各センター内の外来患者施設のペア（クラスター）をマッチングし、N95レスピレーター群と医療用マスク群に無作為に割り付けた。
介入 全体で、189クラスター中の1993人がN95レスピレーター着用群（観察期間2512HCP-seasons）に、191クラスター中の2058人が呼吸器疾患患者の近くにいるときに医療用マスク着用群（2668HCP-seasons）に無作為に割り付けられた。
主要アウトカムと測定法 主要アウトカムは、実験室で確認されたインフルエンザの発生率であった。副次的アウトカムは、急性呼吸器疾患、実験室で検出された呼吸器感染症、実験室で確認された呼吸器疾患、およびインフルエンザ様疾患の発生率であった。介入のアドヒアランスを評価した。
結果 ランダム化された参加者2862例（平均［SD］年齢43［11.5］歳，女性2369［82.8％］）中，2371例が研究を完了し，5180例のHCP-seasonsを占めた。実験室で確認されたインフルエンザ感染イベントは，N95 レスピレータ群で 207 件（HCP-seasons の 8.2%），医療用マスク群で 193 件（HCP-seasons の 7.2%）（ 差は 1.0%，［95% CI，-0.5% ～ 2.5%］，P = 0.18）（ 調整オッズ比 [OR]：1.18［95% CI，0.95 ～ 1.45］ ）であった．呼吸器群の急性呼吸器疾患イベント 1556 件対マスク群の 1711 件（差、1000 HCP シーズンあたり -21.9 件 [95% CI、-48.2 ～ 4.4]; P = .10）; 呼吸器群の実験室検出呼吸器感染 679 件対マスク群の 745 件（差、1000 HCP シーズンあたり -8.9 件 [95% CI、-33.3 ～ 15.4]; P = .47）; 呼吸器感染 371 件（差、5000HCPシーズンあたり -1,000 件、P = 0.0047）、呼吸器群371件対マスク群417件（差、1000HCP-シーズン当たり-8.6件［95％CI、-28.2～10.9］、P = 0.39）、呼吸器群128件対マスク群166件（差、1000HCP-シーズン当たり-11.3件［95％CI、-23.8～1.3］、P = .08）、実験室で確認される呼吸器疾患事象を示した。レスピレーター群では、89.4％の参加者が「いつも」または「時々」指定された装置を装着していると回答したのに対し、マスク群では90.2％であった。
結論と意義 外来医療従事者において、本試験参加者が着用したN95レスピレータと医療用マスクは、実験室で確認されたインフルエンザの発生率に有意な差はなかった。
臨床試験登録 ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01249625
はじめに
職場で日常的にウイルス性呼吸器感染症に曝されている医療従事者（HCP）1 は、他者に感染させる可能性がある。HCPは集団として、感染予防の勧告と実践基準を不完全に遵守していることが広く認識されている。入院患者の呼吸保護に関する研究では、アドヒアランス率は10%から84%であることが示唆されています。2-4 100%のアドヒアランスを達成するために行われた実験室研究では、N95フィルター付き面体レスピレーターが医療用マスクよりもエアロゾルへの曝露を減らす効果があることが示されていますが5、臨床効果の比較研究では結論が出ていません3、4、6。2,7 実践的有効性試験は、有効性試験が有効性と真のアドヒアランスを過大評価する可能性があるため、医学的エビデンスの不可欠な要素として認識されるようになってきています8。
使い捨てのN95レスピレータと医療用マスクは、どちらもHCPが自己防衛のために着用するものであるが、これらのマスクは意図された用途が異なっている。N95レスピレータは、着用者が小さな空気中の粒子を吸入しないように設計されており、9ろ過要件10を満たす必要があり、着用者の顔にしっかりとフィットし、顔のシールの漏れを制限しています。サージカルマスクと呼ばれる医療用マスクは、着用者から患者への微生物感染を防ぐためのものです。医療用マスクは、顔への装着が緩く、小さな空気中の粒子の吸入を確実に防止することはできない。しかし、医療用マスクは、大きな飛沫やスプレーによる手と手の接触や顔面への接触を防ぐことができます11。
この研究の目的は、地理的に多様で、露出度の高い外来患者において、職場由来のインフルエンザおよびその他のウイルス性呼吸器感染症を予防するために、臨床現場でHCPが着用するN95レスピレータと医療用マスクの有効性を比較13することであった。
研究方法
試験実施施設および施設審査委員会（Institutional Review Board
Respiratory Protection Effectiveness Clinical Trial（ResPECT）は、先に述べたように、National Institute for Occupational Safety and Health（プロトコル番号10-NPPTL-O5XP）の被験者研究委員会と参加7医療システムの施設審査委員会（IRB）により承認され16、分析およびサンプル保存施設のIRBにより承認または免除された。すべての参加者は1年以上参加することが認められ、参加する年ごとに書面による同意を得た。研究介入施設は、コロラド子供病院（オーロラ）、デンバー健康医療センター（コロラド州デンバー）、ジョンズ・ホプキンス健康システム（メリーランド州ボルチモア）、マイケル・E・デベーキー退役軍人局医療センター（テキサス州ヒューストン）、バージニア東コロラド医療システム（デンバー）、ワシントンDCバージニア医療センターおよびバージニアニューヨークハーバー医療システム（ニューヨーク）における外来施設であった。サンプル保管およびデータ解析サイトは、VA St Louis Healthcare System および St Louis University（ミズーリ州セントルイス）、University of Florida（ゲインズビル）、University of Massachusetts（アマースト）、および University of Texas Southwestern Medical Center（ダラス）であった。
デザインおよび監修
2011年9月から2015年5月に実施し、2016年6月28日に最終フォローアップを行ったこのクラスター無作為化多施設実地効果試験16では、2009年のH1N1パンデミック時に推奨されていたN95レスピレータ13と、季節性インフルエンザ17，18およびその他のウイルス性呼吸器感染症・疾病の予防に推奨されていた医療用マスクについて、HCPにおける効果を比較しました17。独立したデータおよび安全性監視委員会がデータを評価した。その他の詳細については、統計解析計画および以前に要約版で発表されたプロトコルの全文を補足1に記載しています16。
参加者と設定
本試験は、プライマリーケア施設、歯科診療所、成人および小児科診療所、透析室、緊急医療施設および救急部、救急搬送サービスなど、急性呼吸器疾患の有病率が高い成人および小児患者を対象とした多様な外来環境で実施されました。
クラスター内の参加者は全員、同じ外来診療所または外来に勤務していた。クラスター無作為化デザインは、アドヒアランスを向上させ、クラスター内の参加者が同じ介入を行うことに伴う間接効果を増加させるために用いられた。参加者は、18歳以上で、参加した7つの医療システムのいずれかに勤務し、日常的に患者の6フィート（1.83 m）以内に位置していると自認している者であった。参加者は、フルタイム従業員（週24時間以上、患者に直接接していると定義）であり、主に研究施設で勤務していた（勤務時間の75％以上と定義される）。除外基準は、安全な参加を妨げる病状、または呼吸器の装着を妨げる可能性のある解剖学的特徴（顔の毛や妊娠3ヶ月目など）であった。参加者は、人種と性別を固定カテゴリーで自己申告した。これらの変数は、人種と性別に関連する顔の体格がN95レスピレーターの装着感に影響を与える可能性があるため、収集されたものである。
参加者は、呼吸器疾患の兆候や症状、毎年のインフルエンザワクチン接種状況、呼吸器疾患を持つ家庭や地域住民との接触状況などを日記に記録した。また、参加者は、エアロゾルを発生させる作業への参加、呼吸器疾患の患者、同僚、またはその両方への曝露を毎日記録した。参加者は、職業別の曝露リスクについて分類された。
手順、介入、および群分け
毎年、参加施設は、以前に記述されたように、参加者にN95呼吸器13または医療用マスク17,18を着用させるためにクラスター無作為化された。16 N95呼吸器のモデルは、3M Corporation 1860、1860S、1870（ミネソタ州セントポール）およびKimberly Clark Technol Fluidshield PFR95-270、PFR95-274（テキサス州ダラス）、医療用マスクモデルはPrecept15320（ノースカロライナ州アーデン）およびKimberly Clark Technol Fluidshield 47107（テキサス州ダラス）であった。
各医療センター内では、各調査年ごとに、参加者数、提供する医療サービス、提供する患者集団、および追加する個人防護具によって、クラスター（診療所およびその他の環境）の組をマッチングさせた。1つのクラスターは医療用マスク群に、もう1つはN95呼吸器群に無作為に割り当てられた。クラスターの無作為割付には、無作為割付とグループ間のバランスを維持するプロセスである拘束型無作為化法を用いる必要があった19。コンピュータで生成されたグループ割付の無作為配列は、研究の実施とデータ分析に関与しない人物によって作成された。コンピュータで生成されたランダムなグループ分けは、研究の実施やデータ分析に関与しない人物によって行われた。ランダムなグループ分けは、各シーズンのすべての参加者がN95呼吸器グループと医療用マスクグループに等しい確率で割り当てられ、参加者がシーズンごとにグループを変更できることを保証するものである。労働安全衛生局が認めたN95レスピレータのフィットテスト15は、すべての研究参加者に対して毎年実施された。
参加者は、この試験のために開発されたALERTアルゴリズム20によって予測された、その年のウイルス性呼吸器疾患および感染症の発生率が最も高いと予想される12週間（介入期間）に、割り当てられた保護具（すなわち、N95呼吸器または医療用マスク）を着用するよう指示された。参加者は、呼吸器疾患の疑いまたは確認された患者の 6 フィート（1.83 m）以内に位置するときは常に新しいデバイスを装着するように指示された。疾病対策予防センターのガイドライン13,17,18 に従って、すべての参加者に手指の衛生が推奨された。参加者は、介入期間ごとに最大12週間、合計48週間の介入にボランティアとして参加し、連続する4つのウイルス性呼吸器シーズンにまたがった。
サーベイランス、アウトカム、および有効性の尺度
研究担当者は、呼吸器疾患の症状を自己申告した参加者から前鼻腔と中咽頭21のスワブ（FLOQSwabs UTM, Diagnostic Hybrids）を採取した（Box 1）。症状のあるスワブは、自己申告から24時間以内に採取し、症状や徴候が7日以上持続する場合は再度採取した。症状のある参加者が職場にいない場合は、構造化された手順でサンプルを自己採取し、研究室に送付した。各12週間の介入期間中、通常無症状の参加者全員から無作為に2本のスワブが採取された。さらに、毎年、全参加者から採取した一対の血清サンプルを、ウイルス性呼吸器疾患のピークシーズンの前後に、インフルエンザヘマグルチニンレベルを測定した。
ボックス 1.
急性呼吸器疾患の判定基準a
徴候
コリーザ
発熱（体温37.8℃以上）
リンパ節腫脹
頻呼吸（呼吸数25/分以上）
症状
関節痛、筋肉痛、体の痛み
寒気
咳
下痢
呼吸困難
疲労感
頭痛
倦怠感
その他の消化器系
喉の痛み
喀痰（かくたん
汗をかく
嘔吐・吐き気
a 急性呼吸器疾患は、ベースラインからの変化を表し、少なくとも1つの徴候または2つの症状があるものと定義された。
事前に規定した主要アウトカムは、実験室で確認されたインフルエンザの発生率とし、症状発現から7日以内に採取した上気道検体から逆転写ポリメラーゼ連鎖反応22によってインフルエンザAまたはBウイルスが検出されたことと定義した。無症状の参加者から無作為に採取したスワブからインフルエンザが検出された場合、またはインフルエンザ血清転換（有症状または無症状）と定義され、シーズン前とシーズン後の血清サンプルの間でインフルエンザ A または B ウイルスに対する赤血球凝集阻害抗体価が 4 倍以上上昇し、ワクチンによるものではないと判断された場合。セロコンバージョンが認められた者は，定義された結果を満たすために，症状のある疾病が検出される必要はない．赤血球凝集阻害抗体測定に使用したインフルエンザ試薬は、米国疾病対策センターが設立した国際試薬供給プログラムより入手した。
副次的評価項目は、ウイルス性呼吸器疾患および感染症の4つの評価項目の発生率であった。(1) 実験室での確認の有無にかかわらず急性呼吸器疾患（Box 1）、(2) 実験室で検出された呼吸器感染症（データ解析前にプロトコルに追加された、試験監視期間中のポリメラーゼ連鎖反応による呼吸器病原体の検出または呼吸器病原体の感染の血清学的証拠として定義）、(3) 実験室で確認された呼吸器感染症（データ解析前にプロトコルに追加された、調査期間中の病原体を検出することとして定義）。(3) 実験室で確認された呼吸器疾患（既報23）：自己申告による急性呼吸器疾患に加えて、申告した症状から7日以内に上気道から採取した検体中に少なくとも1つのポリメラーゼ連鎖反応で確認されたウイルス病原体（ボックス2）の存在、及び／又はインフルエンザA又はBウイルスに対する血清抗体価が介入前から介入後まで少なくとも4倍上昇することと定義する、及び (4) インフルエンザ様疾患：少なくとも100°F（37.8℃）以上の体温に加え、咳及び／又はインフルエンザウイルスによる感染を示すことと定義する、。8℃）以上の体温と咳や咽頭痛があり、実験室での確認がある場合とない場合があります。
ボックス2．
ポリメラーゼ連鎖反応による呼吸器系病原菌の検査方法
アデノウイルス
コクサッキー／エコーウイルス
コロナウイルスHKU1
コロナウイルスNL63
コロナウイルスOC43
コロナウイルス229E
ヒトメタニューモウイルス
ヒトライノウイルス
A型インフルエンザ
B型インフルエンザ
パラインフルエンザウイルス1型
パラインフルエンザウイルス2型
パラインフルエンザウイルス3型
パラインフルエンザウイルス4a型
パラインフルエンザウイルス4b型
呼吸器合胞体ウイルスA型
呼吸器合胞体ウイルスB型
グループ分けの遵守と感染予防対策
参加者は、保護具と手指衛生の指示を遵守するよう、試験実施施設に掲示された標識、電子メール、および研究担当者による直接の説明を受けていた。指定された保護具の着用は、参加者から毎日、「いつも」「時々」「全く」「覚えていない」のいずれかで報告された。さらに、試験担当者は、介入期間中、無作為に選ばれた試験施設を予告なしに目立たないように訪問し、参加者が患者の治療室に出入りする際のデバイス装着行動を観察した。しかし、患者の秘密を守るため、モニターは患者の治療室に入ることは許されなかった。
統計分析
臨床的に有意な差」の標準的な定義は確認されていないが、この研究16は、以前の研究で説明された絶対的な減少ではなく、専門家の意見に基づく、検査で確認されたインフルエンザまたは呼吸器疾患の発生率の25％の相対的な減少を検出するように設計されている6。N95 呼吸器装着群と医療用マスク装着群の実験室確定インフルエンザ発症率の 25% 低下を、I 型エラー率 0.05 で検出する 80% の検出力を得るために必要なサンプルサイズは 10 024 人-セッションであり、実験室確定呼吸器疾患の発症率の 25% 低下を示す 80% の検出力が得られるサンプルサイズは 5104 人-シーズンであった。
N95 呼吸器装着群または医療用マスク装着群に無作為に割り付けた参加者集団間のオッズ比（OR；バイナリーアウトカムの場合）および発生率比（IRR；カウントアウトカムの場合）を算出し，主要および副次アウトカムに対する介入策の比較効果を推定した．検査確定インフルエンザはロジスティック回帰でモデル化し、ウイルス性呼吸器感染症および疾病のアウトカムはポアソン回帰でモデル化した。統計解析計画書（補足2）に従い、未調整および調整解析（いずれも事前指定）を行った。主要アウトカムは、統計解析計画書に明記されているように、調整済み解析とした。調整解析に用いた事前規定共変量は、年齢、性別、人種、5 歳未満の世帯員数、職業リスクレベル（低、中、高と定義）、季節特異的インフルエンザワクチン接種状況の二値、呼吸器疾患のある他者と毎日接触する割合、自己申告による手指衛生の遵守のカテゴリ分類、介入グループの割り当てなどであった。事前に規定した遵守率は、各群における遵守の報告が「いつも」「時々」「全く」「覚えていない」の割合として算出した。群間の割合の比較は、χ2統計と二項比率の比較を用いて行われた。解析には、サイトレベルでの結果の相関を考慮したランダム効果と、複数のシーズンに参加した参加者の個人レベルでの結果の相関を考慮した個人レベルのランダム効果を含めた。
一次解析では、介入の一次比較のために、すべてのランダム化された参加者の利用可能なデータを用いた。一次解析と同時に実施されたプロトコルごとの解析では、少なくとも8週間の研究参加を完了した個人のみが対象とされた。
感度分析では、試験を完了しなかった参加者に転帰を割り当てるためにインピュテーションが用いられた。欠損したアウトカムは標準的な多重代入法を用いて代入し、各解析で欠損値のない複数の代入データセットを作成した23。この解析の詳細は、補足2に記述されている。バイアスの可能性を評価するために、介入群の離脱率と離脱までの時間を比較した。追加の感度分析では、ピアソンχ2検定を用いて、観察された曝露と自己報告された曝露およびアドヒアランスが比較された。呼吸器疾患への曝露の職場と家庭の平均的な割合は、混合効果ロジスティック回帰を用いて比較された。すべての計算で、両側I型エラー確率0.05を使用した。多重比較による第1種の過誤の可能性があるため、副次的エンドポイントの解析結果は探索的に解釈されるべきである。すべての統計解析はRバージョン3.3.3（R Foundation）で実施した。
成果
参加者
研究施設は、連続する4つの介入期間において380のクラスターシーズンの観察を行うよう無作為に割り付けられた。2862人の参加者のうち、1416人が1年以上または介入期間中に参加した。無作為化された2862人（平均［SD］年齢、43［11.5］歳；2369［82.8％］女性）のうち、2371人が4年間にわたる48週間の介入期間中にResPECTプロトコルを完了した。これらの人々のうち、1446人が12週間の介入期間1回に参加し、723人が12週間の介入期間2回に参加し、693人が12週間の介入期間3回以上に参加し、137の医療施設から5180人のHCP-シーズンが登録され無作為化されたことが説明された。無作為化後、491人が参加を取りやめ、またはクラスタサイズが事前に設定された閾値2未満であったために除外された。全体として、4689人のHCP-シーズンがプロトコールごとの分析に含まれた（N95呼吸器グループ2243人、医療用マスクグループ2446人、図1）。一次解析コホートの一部のメンバーは、試験のすべての週を完了しなかったため、血清学的アウトカムが欠落していた。N95呼吸器群では2512人中189人（7.5％）、医療用マスク群では2668人中145人（5.4％）が早期離脱によりデータが欠落していた。プロトコールごとの解析では、N95呼吸器群では2243人中16人（0.7％）、医療用マスク群では2446人中28人（1.1％）からデータが欠落していた。
N95レスピレータ群と医療用マスク群の参加者のベースライン特性は類似していた（表1）。職場における毎日の呼吸器疾患への曝露は、N95呼吸器群で22.5%、医療用マスク群で21.6%と報告され、家庭における毎週の呼吸器疾患への曝露は、N95呼吸器群で3.6%、医療用マスク群で3.4%と報告された(表1)。
疾病のサーベイランスと有効性
一次解析では、実験室で確認されたインフルエンザ感染イベントの発生率は、N95レスピレーター群では2512人中207人（8.2％）、医療用マスク群では2668人中193人（7.2％）で、（差、1.0％［95％CI、-0.5～2.5％］、P = .18） （修正OR、1.18 ［95％ CI、0.95～1.45］）であった。
副次的アウトカムについては，N95 レスピレータ群では 1556 件の急性呼吸器疾患イベントがあった（発生率 [IR], 1000 HCP-season あたり 619.4） 対 医療用マスク群では 1711 件（IR, 1000 HCP-season あたり 641.3）（ 差異，1000 HCP-season あたり -21.9 [95% CI, -48.2～4.4]; P = .10; 修正 IRR, 0.99 [95% CI, 0.92-1.06]）．N95レスピレータ群（IR、1000HCP-seasonsあたり270.3件）対医療用マスク群（IR、1000HCP-seasonsあたり279.2件）には、実験室で検出された呼吸器感染イベントが679件あった（差、-8.9/1000HCP-seasons [95% CI, -33.3 to 15.4]; P = .47; 修正IRR、 0.99 [95% CI, 0.89-1.09] ）(Table 2および図2)。全体として、N95呼吸器群（IR、1000HCP-seasonsあたり147.7件）対医療用マスク群（IR、1000HCP-seasonsあたり156.3件）において、実験室で確認された呼吸器疾患のイベントが371件起こった（差、1000 HCP-seasons あたり -8.6 [95% CI, -28.2 to 10.9];P = .39; 修正IRR、 0.96 [95% CI, 0.83-1.11] ）。N95呼吸器群（IR、1000HCP-seasonsあたり51.0件）対医療用マスク群（IR、1000HCP-seasonsあたり62.2件）のインフルエンザ様疾患イベントは128件（差、-11.3/1000HCP-seasons [95% CI, -23.8 to 1.3];P = .08; 修正IRR、0.86 [95% CI, 0.68-1.10] ）であった。結果は、調整後の一次解析とプロトコルごとの解析で同様であった（図2）。
介入、アドヒアランス、有害事象
毎日のアンケートでアドヒアランスが報告された回数は、N95レスピレーター群22 330回、医療用マスク群23 315回であった。いつも」N95呼吸器群14 566回（65.2%）、医療用マスク群15 186回（65.1%）、「ときどき」N95呼吸器群5407回（24.2%）、医療用マスク群5853回（25.1%）、「全く」N95呼吸器群5407回（24.2%）、医療用マスク群5853回（25.1%）である。1％）、「全くない」がN95呼吸器群2272回、医療用マスク群2207回、「覚えていない」がN95呼吸器群85回（0.4％）、医療用マスク群69回（0.3％）であった。参加者が報告したアドヒアランスは、調査への回答がない、またはアドヒアランスの機会がない（つまり、参加者が呼吸器徴候や症状のある個人に遭遇しなかった）ため、N95レスピレーター群784人（31.2%）、医療用マスク群822人（30.8%）において評価できなかった（P = 0.84）。
事後分析では、参加者のアドヒアランスは、N95レスピレータ群では89.4%、医療用マスク群では90.2%が常にまたは時々と報告されました。服薬アドヒアランスに関する詳細は、付録1に記載されています。研究に関連した重篤な有害事象は報告されなかった。N95 呼吸器群では、19 名の参加者が 3 年目および 4 年目に皮膚刺激またはニキビの悪化を 1 つの試験会場で報告した。
プロトコルごとの解析と感度解析
プロトコルごとの解析結果は、図 2 に示されている。感度分析では、群割付けに基づく自己報告アウトカムに偏りがあるかどうかが評価された。事前に特定した多重インプット解析では、実験室で確認されたインフルエンザ感染イベントの発生率は、N95呼吸器群では2243HCPシーズン中204人（9.1％）、医療用マスク群では2446HCPシーズン中190人（7.8％）であった。定量的データは補足3に掲載されています。
考察
ウイルス性呼吸器疾患のピークとなる4シーズンにわたり、広い地域にわたる7つの医療提供システムの複数の外来施設を対象としたこの実用的なクラスター無作為化試験では、職場で呼吸器疾患に日常的に曝露されている参加者の検査確定インフルエンザ予防におけるN95呼吸器と医療用マスクの効果に有意差はなかった。さらに，参加者の急性呼吸器疾患，実験室で検出された呼吸器感染症，実験室で確認された呼吸器疾患，インフルエンザ様疾患の発生率にも，N95 レスピレータと医療用マスクの間に有意な差は認められなかった．感度分析の結果、報告された一次分析は、定量的アウトカムの変動が5％未満であり、アウトカムデータの欠損に対してかなり頑健であることが示唆された。このことは、N95 レスピレータと医療用マスクのいずれも、現在の米国の臨床実践と一致する方法で着用した場合、参加者の実験室で確認されたインフルエンザまたはその他のウイルス性呼吸器感染症や疾患の予防に効果が高いという知見を支持するものである。
呼吸器ウイルスは、主に大きな飛沫によって感染します。呼吸器ウイルスの一部はエアロゾルによって感染するため、N95レスピレーターは医療現場において医療用マスクよりもウイルス性呼吸器感染症に対する防御効果が高いと推定されてきた。2 しかし、N95レスピレーターの臨床効果が高いという明確な証拠はない。よくデザインされた試験6では、医療用マスクの有効性はN95呼吸器より劣っていないことがわかったが、この試験は早期に中止され、サンプルサイズが小さいという制約があった。しかし、これらの研究は、エンドポイントの臨床的意義が不明確であるという制約があった24。本研究は、先行研究に基づく不確実性が残っているため実施され、感染管理臨床医が医療現場で呼吸保護プログラムを効果的に実施することを困難にしている2,7,13,18,24,25。
この試験は、外来患者を対象とした医療現場における多くの課題を考慮し、臨床的有効性を評価するために計画されました。この試験には、実用的なデザイン、米国の幅広い地理的・気候的分布、救急部を含むさまざまな成人・小児外来患者環境、ウイルス性呼吸器疾患のピーク時の4シーズンにわたる登録など、いくつかの長所があった。呼吸器感染症の発生率を測定するため、症状のある参加者と無症状の参加者から呼吸器サンプルを採取し、不顕性ではあるが感染の可能性のある人も含めて、呼吸器感染症の発生率を測定しました。インフルエンザワクチン接種状況も収集した。この試験は、各診療所や臨床環境での介入の混在を避け、異なるHCPの行動による交差汚染を最小化するためにクラスターランダム化し、7つの医療センターで、曝露リスクの高い様々な臨床環境の第一線HCPを対象に実施し、検査で確認された呼吸器疾患における所定の差を検出するのに十分な検出力を有するものであった。これまでの有効性試験3,4,6,12,26-28は、これらの特徴のすべてではなく一部を満たしていたが、結論は出ておらず、公衆衛生指導、規制要件、医療提供方法を決定する専門家の間で不確実性と論争を引き起こす一因となっていた2,7,14,17,29。主要アウトカムと副次アウトカムの結果は逆方向であったが（すなわち、一方のIRRはリスクの増加と関連し、他方はリスクの減少と関連した）、その差は有意ではなく、インフルエンザやその他の呼吸器疾患の予防に対するN95マスクと医療用マスクの効果に有意差がないという所見をさらに裏付けるものであった。
制限事項
この研究にはいくつかの限界がある。第一に、ウイルスポリメラーゼ連鎖反応検査の基準により、感染していても無症状の参加者が見落とされた可能性がある。感染症が認識されないことにより、たとえ差があったとしても、介入間の差が認められない確率が高くなった可能性がある。第三に、プラグマティックな有効性試験として意図的に実施されたにもかかわらず、参加者が割り当てられた保護具を不完全に遵守したために、無防備な被ばくが多くなり、たとえ差があったとしても、介入間の差が認められない確率が高くなった可能性がある8。しかし、参加者が報告したデータによると、これは研究グループによる差はなかった。第四に、参加者は職場外で保護具を着用するよう指示されていなかった。これは、順守率に研究グループによる差はなく、家庭での暴露は職場での暴露よりはるかに低いと報告されているが、群間の差が認められないという結果に偏った可能性がある。第5に、N95呼吸器と医療用マスクの2モデルのみが研究されたため、他のモデルの保護性能について一般化する能力が制限されたことである。第 6 に、医療現場における検査確定インフルエンザからの保護に、N95 レスピレータと医療用マスクのどちらが有効かを決定的にするために必要なサンプルサイズは、約 10,000 人シーズンであり、これは利用できる資金やリソースでは実現不可能であった。しかし、新型の病原体や新興の病原体を含むさまざまなウイルス性呼吸器感染症に関連する罹患率と死亡率は、この研究の副次的結果である実験室確定呼吸器疾患の重要性を高めている。
結論
外来患者のHCPにおいて、本試験参加者が
着用したN95レスピレータと医療用マスクは、
実験室で確認されたインフルエンザの発生率に
有意差を認めなかった。
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