ロックフェラーの医療従事者
Unbekoming 2024年7月10日
今日の世界的な医療システムは、英米の寡頭政治家とその「財団」によって開発され、形作られ、その後世界に輸出されました。
彼らの愛するウイルス学カルテルや癌カルテルと同じように、それは変異し、私たちにコロナウイルス、ロックダウン、ワクチンをもたらした下劣で腐敗した略奪的な腐敗へと転移しました。
この世界的な「ワンヘルス」システムは、すべてを支配するリングです。
これはほとんど忘れられた歴史です。しかし、人々が何が起こっているのかを知っていて、それについて非常に詳細に書き記していた時代がありました。
これはその本のうちの1冊です。
ロックフェラーの医療者たち: アメリカの医療と資本主義 (1979)
質問 1: 19 世紀後半から 20 世紀初頭にかけて、アメリカの医師の専門化において科学的医学はどのような役割を果たしましたか?
科学的医学は、医学教育改革の基盤を提供し、医師の技術的有効性を高め、競合する医学派を弱体化させることで、アメリカの医師の専門化に重要な役割を果たしました。これにより、エリート医師は基準を引き上げ、競争を減らし、医師の社会的地位を高めることができました。
質問 2: ロックフェラーとカーネギーの慈善事業は、米国の医学教育の発展にどのような影響を与えましたか?
ロックフェラーとカーネギーの慈善団体、特に一般教育委員会 (GEB) とカーネギー教育振興財団は、科学的医学の方向に沿った医学部の改革を支援するために多額の資金を提供することで、医学教育に大きな影響を与えました。彼らは、入学基準の引き上げ、実験室ベースの指導、医学部と研究大学との統合を推進しました。
質問 3: 産業資本主義の台頭は科学的医学の出現にどのような影響を与えましたか?
産業資本主義は、健康で生産性の高い労働力の需要を生み出し、医学研究と教育を支援するために必要な富と資源を提供することで、科学的医学を形成しました。資本家と企業経営者は、科学的医学を、既存の社会秩序を正当化し、産業労働条件の健康への悪影響から注意をそらすための貴重なツールと見なしていました。
質問 4: 19 世紀にホメオパシーや折衷主義などの医療宗派は、どのように通常の医療専門家と競争したのでしょうか?
ホメオパシーと折衷主義は、従来の医学の過酷で効果のない方法に不満を持つ多くの患者に訴える病気と治療法の代替理論を提供することで、通常の医療専門家と競争しました。彼らは、独立した医学部、専門組織、資格試験を維持し、一般の人々の間で大きな支持を得ました。
質問 5: エリート医師は医学教育を改革し、医師業界内の競争を減らすためにどのような戦略を採用しましたか?
エリート医師たちは、入学基準の引き上げ、より長期で厳格な研修、臨床検査科学の重視を主張して医学教育の改革に取り組みました。また、州の免許委員会と協力して私立医科大学を閉鎖し、医科大学をより少数の、より権威のある機関に統合するよう奨励することで、競争を減らすことも試みました。
導入
今日の医療制度の危機は、現代医学と企業資本主義の絡み合った歴史に深く根ざしています。医療制度を形成した主要なグループと勢力が、現在直面している危機の種をまきました。医師やその他の医療利益団体は、それぞれが自分たちの狭い経済的、社会的利益に医療を役立てようとしました。財団やその他の企業階級の組織は、医療が「自分たちの」企業資本主義社会のニーズに応えられるよう主張しました。彼らの共通の努力と衝突の弁証法、そして彼らの行動によって動かされた経済的、政治的な力が、成長とともに医療制度を形成しました。この歴史から、社会の健康ニーズにほとんど応えられない医療制度が生まれました。
米国の医療制度の最も明らかな問題は、医療費、インフレ、医療へのアクセスの悪さです。この国の医療費総額は 1979 年に 2,000 億ドルを超え、女性、男性、子供 1 人あたり 1,000 ドル近くになりました。社会資源の医療費はかつてないほど多くなり、1980 年には国民総生産の 2 倍が医療費に費やされました。
私たちは、税金、健康保険料、そして直接の自己負担を通じてこれらの費用を支払っています。公的支出（個人の医療サービスに費やされる 10 ドルのうち 4 ドル）は税金から出ています。民間の健康保険と直接の自己負担は、それぞれ 10 ドルのうち約 3 ドルを占めています。どのような形態であっても、2,000 億ドルの全額は社会の男性と女性の労働から生じています。カーター大統領は、平均的なアメリカ人労働者は医療制度の費用を支払うためだけに、毎年 1 か月働いていると推定しました。
ほとんどの人は、このお金で多くのものが得られるはずだと感じているが、実際には、必要なケアを受けることさえ難しいことに気づいている。プライマリケア医、つまり一般開業医、小児科医、内科医、婦人科医は不足している。医師や病院は都市の「より良い」地域に集中しており、貧しい地域や田舎にはほとんど存在しない。メディケイド（生活保護関連の貧困層に対する政府の補助金プログラム）でカバーされている何百万人ものアメリカ人にとって、そのカバー範囲は、それが置き換えるはずだった屈辱的な診療所と同じくらいまばらで劣悪なものだった。中流階級と貧困層は少なくとも長い医師待ち時間を共有しており、これは医師へのアクセスにおける最も一般的な制約の 1 つである。人道的でアクセスしやすい医療システムを構築する代わりに、メディケアとメディケイドは、拡張、技術、高額給与、利益にすべてのお金を吸収する準備ができている民間管理のシステムに新しい資金を投入することで、医療費のインフレを助長した。
2 つ目の、あまり広く議論されていない問題は、医療が人々の健康状態に及ぼす影響が比較的小さいことです。新しい診断手順、薬剤、外科手術法が数多くあるにもかかわらず、私たちはこれらの医療の驚異によって健康になれると私たちが思っていたほど健康ではありません。社会哲学者のイヴァン・イリイチのような批評家は、医療は私たちを、それがなかった場合よりも、身体的、政治的、文化的に病気にしていると非難しています。多くの分析家が、医療専門家の社会的統制機能、医療技術が私たちの健康にしばしば悪影響を及ぼすこと、医療が健康に対する重要な物理的および社会的環境的影響を無視していることを記録しています。医療は私たちを病気の苦しみや依存から解放するどころか、その抑圧的な要素は少なくともその技術的成果と同じ速さで増大しています。
なぜ医療費は急速に高騰したのか？なぜ医療はこれほど豊富にあるのに、これほど利用しにくいのか？なぜ医療は技術的にこれほど洗練されているのに、社会的には無関心で、抑圧的なままなのか？
よくあるがあまりに安易な答えは、こうした問題は技術と工業化社会に特有のものだというものである。この議論によれば、技術と工業化は社会組織の形態に独自の制限を課し、同様の問題を生み出し、同様の解決策を要求している。医療社会学者のデイビッド・メカニックは、医療におけるコスト、組織、倫理的ジレンマの問題が工業化諸国に広く見られることを発見し、「医療技術の需要と医療活動の科学的基盤の成長は、強いイデオロギー的違いにもかかわらず、共通の組織的解決策を求める圧力を生み出す」と結論付けている。イリイチは、「病原性医療は工業的過剰生産の結果である」と主張している。この見方では、技術は独自の生命を持ち、個人と社会組織にその義務を課している。これらのアナリストは、工業組織と技術開発の広範なパターンに焦点を当てることで、技術と工業化は普遍的な決定力であると結論付けている。
このような技術決定論は、社会と技術が相互作用する特定の歴史を無視している。マルクスの見解では、技術と経済組織は、弁証法的なプロセスで常に互いを形成している。資源を所有し、生産組織を管理する個人やグループは、「中立的な」技術に翻弄されるどころか、自分たちの目的に役立つ革新を導入し、自分たちの利益以外の利益に役立つ革新には反対する。これらの革新は、より広範なコミュニティのニーズを無視し、他者の利益を損なう可能性がある。機械と工場は、独立した職人の自治権、さらには経済的存在を損なった。病院とその高価な設備は、多くの医療従事者を単調な仕事に縛り付け、より広範囲に分散したコミュニティ クリニックに使われるはずだった資金を浪費する可能性がある。これらの技術開発の影響を受ける人々は、これに抵抗し、変更を強制する可能性がある。労働者は組合を組織し、生産関係をある程度制御する可能性がある。コミュニティは、病院の拡張を阻止し、よりコミュニティ ベースのクリニックの開発を強制するために組織化する可能性がある。要するに、社会の政治経済組織は、特定の種類の技術革新を生み出し、他の種類の技術革新は生み出さず、これらの革新は、技術と政治経済関係を修正する新しい社会的力を生み出すのです。
本書では、科学的、技術的な医療は、現代の医療の発展の決定的な力ではなく、医療専門家や企業階級が認識したニーズを満たすために開発したツールであると見なしています。必要なリソースを持つ個人やグループは、それらを使用して、医療における特定のタイプの技術革新を開発できます。必要なリソースを持つ人々は、結果として得られる技術革新を経済的および社会的ニーズを満たすために使用することもできます。
米国では、企業が経済全体を支配するようになったのと同時期に医学が成熟した。企業資本主義が発展するにつれ、医療も含め社会の多くの制度が変わった。その影響は、単に文化的同化や産業組織の要求によってではなく、企業のために行動した人々によって生み出された。この解釈は、歴史が陰謀によって作られたことを示唆しているわけではない。むしろ、支配的な経済システムを不釣り合いに所有し、指揮し、利益を得ている階級は、社会関係の他の領域にも不釣り合いな影響を与えると主張している。
企業階級のメンバーは、企業の富の相当部分を所有する人々や大手企業機関のトップマネージャーを含め、当然のことながら資本主義社会の存続と社会構造における自らの立場を確保しようと努める。医療の場合、企業階級のメンバーは主に慈善財団を通じて活動し、資本主義社会のニーズを満たす医療システムを開発する戦略を明確に打ち出した。彼らは、医療に対する彼らの目標が社会全体に利益をもたらすと信じていた。同様に、彼らは私的な富の蓄積とその富とその収入の使い方に関する私的な決定が社会にとって最善の利益になると信じていた。本書では、進歩主義時代に彼らが開発した戦略と行動の理由を、これらの取り組みの中心的関係者の公的および私的な考えに大きく依存しながら検討する。医療専門家と企業階級の利益と戦略が独立して発展し、融合し、そして衝突する様子を記述し、分析する。また、政府が企業階級によって開始された戦略と闘争をますます引き継いでいることも確認する。
企業階級は医療に影響を与えたが、それを完全にコントロールすることはできなかった。医療における市場システムは、今日では医師、病院、保険会社、製薬会社、医療用品および機器会社を含む特別利益団体に、独自の経済力基盤を開発する機会を提供し、市場で自分たちの縄張りを切り開き、守ることを可能にしている。より大きなビジネス階級はこれらの利益団体の「上」に立っており、巨大な企業を飼いならし、調整しようと努めているが、それでも私的所有と管理に専心し、医療の正当化と文化的機能も享受している。企業階級とこれらの医療利益団体の間に生じた関係と矛盾は、今日の医療システムの組織と内容に深く影響を及ぼした。
質問 6: アメリカ医師会 (AMA) はどのようにして医療業界にとって強力な政治勢力へと進化したのでしょうか?
AMA は、強力な中央指導部と州および地方の医師会との密接な関係を持つ全国組織に再編され、強力な政治勢力となった。AMA は、より厳格な免許法の制定を求めてロビー活動を行い、競合する医師会派の信用を失墜させ、国家政策の議論において医師の利益を推進した。
質問 7: アメリカの医学教育改革におけるフレクスナー報告書の重要性は何でしたか?
カーネギー財団の委託を受けたフレクスナー報告書は、アメリカの医学部を包括的かつ極めて批判的に評価し、科学的医学のモデルに基づいた抜本的な改革を勧告した。この報告書は、脆弱な私立学校の閉鎖を加速し、入学基準とカリキュラム基準を引き上げ、研究志向の医学部の一部に慈善的な支援を振り向けることに貢献した。
質問 8: フレデリック・T・ゲイツとロックフェラー慈善団体は、産業資本主義を支える医療の役割をどのように考えていましたか?
ゲイツとロックフェラー慈善団体は、医療を産業資本主義の重要な柱とみなし、健康で生産性の高い労働力を維持し、既存の社会秩序を正当化し、海外でのアメリカの利益を促進するために不可欠だと考えていました。彼らは、医療研究と教育に投資することで、より安定した豊かな社会を築くと同時に、自分たちのビジネス利益も促進できると信じていました。
質問 9: 一般教育委員会 (GEB) とその他のロックフェラー慈善団体は、医学教育改革の方向性をどのように形作りましたか?
GEB とその他のロックフェラー慈善団体は、実験室研究、常勤教員のポジション、大学の科学部門との密接な統合を重視した科学的医学のモデルを採用することに同意した医学部に多額の助成金を提供することで、医学教育改革を形作りました。また、国家認定機関と資格試験の開発を通じて医学教育の標準化にも取り組みました。
質問10: 臨床教員の「フルタイム計画」は医学教育と医療専門職にどのような影響を与えましたか?
「フルタイム計画」では、臨床教員は個人診療を続けるのではなく、教育と研究に専念することが求められました。これにより、臨床研修と基礎科学の指導および研究をより密接に統合できましたが、医学部への任命に伴う収入と名声の喪失を嫌う大学医師と個人開業医の間に緊張も生じました。
医師
今日の私たちの視点からすると、19 世紀後半の医学界に権力、富、地位がなかったとは信じがたい。当時の医学は、疾病理論が多元的で、病気の予防や治療に技術的に効果がなく、いくつかの対立する宗派に分かれていた。既存の専門組織は、この分野への新しい医師の参入を実質的に制御できなかった。医師集団は、年間数百ドルから数千ドルの収入があり、国民の中で特別な地位を持たない、単に散在する下級専門職層のメンバーに過ぎなかった。
しかし、1930 年代までには、医学は組織化された専門職の手にしっかりと握られ、医学校や教育病院の免許や認定を通じて、この分野への参入をコントロールしていました。また、専門職は、地域の医師会を通じて、医学の実践と経済もコントロールしていました。「医学」とは、アメリカ医師会 (AMA) とアブラハム フレクスナーがカーネギー財団に提出した有名な報告書で定められた科学的、臨床的、研究的方向性に従う学校の卒業生による臨床実践の分野を意味するようになりました。他のすべての治療者は、実践から排除されていました。医師は、ますます中流階級と上流階級からのみ選ばれるようになりました。1929 年の給与所得のない医師の純収入の中央値は 3,758 ドルで、大学教員の平均を上回っていましたが、イェール大学の教授と機械エンジニアの平均を下回っていました。全体的に、医師はすべての職業グループの中で収入、権力、地位が急速に高まっていました。
1970 年代、医師はアメリカの階級構造の最上位に上り詰めました。 診療所勤務の医師の純収入の中央値は 1976 年に 63,000 ドルで、社会の所得構造の上位数パーセントに位置付けられています。 1939 年、医師の平均収入は他のフルタイム労働者の 2.5 倍でしたが、1976 年までにその差は 5.5 倍に拡大しました。 医師は最高裁判所判事と並んで職業上の地位の階層の最上位に位置付けられています。 また、最近の世論調査では、高等教育、政府 (当然のことながら)、組織化された宗教を含む他のどのアメリカの機関よりも、医療専門家を信頼していると答えたアメリカ人が多くいます。
「生産性」の向上は、医師が収入、地位、権力を高めようとする努力において重要な要素となってきました。医療業界は、新しい医師の育成を徹底的に管理し、自分たちが興味も利益も感じなくなった仕事を、下位の技術者や準専門職に委任してきました。医療技術が急速に発展するにつれ、ますます多くの仕事が、急増する医療従事者へと移されました。今世紀の初めには、医療従事者の 3 人に 2 人は医師でした。今日、470 万人を超える医療従事者のうち、医師は 12 人に 1 人だけです。このように、医師は患者ケアの直接提供者というよりは、ケアの管理者になってきています。
医師は医療管理者として、個人診療から病院、研究、教育、政府、その他の機関への雇用へと引き抜かれてきました。今日では、10 人中 4 人の医師がそのような機関に雇用されていますが、1931 年には 10 人中 1 人でした。これらの医師は個人開業医と共通の物質的利益が少なく、AMA に対する政治的支援もほとんど示していません。
医師たちは、医療階層のトップの地位を獲得した直後から、その地位を維持するための闘争に突入した。患者ケアにおける権限を拡大しようとする看護師の最近の試みを除き、その挑戦は大部分、下から来るものではない。医師たちは、病院、保険会社、医学校、財団、政府の保健機関、およびより合理化された医療制度に関心を持つその他のグループと闘争している。その制度では、各部がより階層的かつ水平的に調整され、資本集約的なサービスに重点が置かれる。対立は、ロバート・アルフォードが「専門職独占者」と呼ぶ、1 つの利益団体としての組織化された開業医と、アルフォードが「企業合理化者」と呼ぶ、官僚主義およびビジネス組織の原則に従って医療を体系化しようとするすべてのグループとの間で生じている。
質問11: 州の免許委員会は医学教育の改革と専門職の権力の強化においてどのような役割を果たしましたか?
多くの場合、医師会代表によって管理されている州の免許委員会は、免許の基準を引き上げ、その基準を満たさない私立学校を閉鎖することで、医学教育の改革に重要な役割を果たしました。これらの委員会は、医師業界内の競争を減らし、代替アプローチよりも科学的医学の優位性を確立するのに役立ちました。
質問 12: 医療の専門化の進展は医療業界内の競争にどのような影響を与えましたか?
医療の専門化が進むにつれ、当初は専門医が一般開業医と患者や名声を巡って競争し、医師業界内に緊張が生じました。しかし、時が経つにつれ、専門化によって医療業界内に階層化と差別化が進んだ構造が生まれ、専門医は一般開業医よりも高い報酬と社会的地位を獲得し、全体的な競争が緩和されました。
質問13: 企業階級は科学的医学の発展からどのような利益を得ましたか?
企業階級は、科学的医療からさまざまな形で利益を得てきました。より健康で生産性の高い労働力にアクセスできるようになること、医学を利用して既存の産業秩序を正当化し、労働条件による健康への悪影響から注意をそらすこと、医薬品、医療機器、健康保険などの医療製品やサービスの販売から利益を得ることなどです。
質問14: ロックフェラー医学研究所やその他の研究機関は、医学の発展にどのように貢献しましたか?
ロックフェラー研究所やその他の民間資金による研究機関は、病気の原因と治療法に関する最先端の研究を行うための研究室、設備、給与をエリート研究者に提供することで、医学の発展に貢献しました。これらの機関は、米国を生物医学研究の世界的リーダーとして確立し、科学的調査と実験を中心とした医学教育の文化を変革するのに貢献しました。
質問15: 医療教育改革の方向性を形作る上で、開業医と大学医師の間の対立はどのような意味を持っていましたか?
開業医と大学医学部の医師との対立は、医学の研修と実践における臨床経験と科学的研究の相対的重要性をめぐる医師業界内のより深い緊張を反映していた。開業医は、大学医学部の医師の影響力の増大と医学教育における臨床検査科学の重視に憤慨することが多く、一方、学者は研究と研修を管理することで医師業界の方向性に対する権威を確立しようとした。
その他の利益団体
病院は、特に米国病院協会 (AHA) を通じて、組織化された医療の利益を守る力に挑戦し、合理化された医療制度の「論理的な中心」であるように見せようとしてきました。病院は、病人や死に瀕した貧しい人々の避難所から、医師の作業場としての役割を担う 20 世紀へと変貌し、成長を遂げる中で、医療技術の主要拠点として現代の医療において強力な地位を築きました。医師の技術への依存度が高まったため、病院が医療費に占める割合は増加しました。公的および私的健康保険 (実際には医療保険) が安定した収入源として発展し、病院が施設を拡張できるようになりました。全体として、病院は医療制度において大きな力となり、国の年間医療費の 40% を消費しています。ブルークロスとブルーシールド（「ブルース」）は、それぞれ 1930 年代と 1940 年代に病院協会と医師会によって設立され、民間保険会社とともに現在では医療費の 30 パーセントを管理しており、主に病院ベースの技術的治療に重点を置いています。彼らは、支配的な財政的役割に見合った経済的および政治的影響力を発展させてきました。
保険業界は企業合理化論者の合唱団の中で新しい声であるが、医学部は半世紀以上にわたってその先頭に立ってきた。医学部は医師によって運営されているが ― 医療専門家の再生産のため、また医療業界の研究開発部門として ― 医師が支配する医師会の利益と衝突することが多かった。19 世紀には、医学部は一般に医師の小集団によって自分たちの経済的利益のために運営されていた。20 世紀の大半の間、医学部は大学によって管理され、財団の利益、そして第一次世界大戦以降は政府の資金源に応じていた。1900 年頃から第一次世界大戦までの短い期間、科学志向の医学部と AMA は科学的医学の受容を強く求めるために力を合わせた。それ以来、両者は別々の道を歩んできた ― AMA は開業医の優位性と収入を維持しようと奮闘し、医学部は通常医師を最高経営責任者としてより合理化された医療を推進してきた。
病院、保険会社、医学部はいずれも、医師よりも資本集約型の合理化された医療の推進に比較的大きな関心を持っています。医療技術の拡大は医師の地位と収入の向上に役立ちましたが、それは病院、医学部、さらには保険会社の存在理由でもあります。医療技術による多額の資本投資の要求は、医療資源の合理化、つまり資本、施設、支出、収入、人員の集中化と調整も促進します。
質問16: アメリカ医師会の医学教育評議会は、医学部の標準化と改革にどのように取り組みましたか?
AMA の医学教育評議会は、既存のプログラムの検査と評価を実施し、入学とカリキュラムの最低基準を確立し、州の免許委員会にその基準を満たさない学校を閉鎖するよう奨励することで、医学部の標準化と改革に取り組みました。また、科学的医学のモデルを推進し、医学教育を研究大学や教育病院のニーズにさらに近づけることにも取り組みました。
質問17: ロックフェラー慈善団体は、アメリカの影響力を海外に拡大するための手段として、どのように医学を利用したのでしょうか?
世界各国に医学部、研究機関、公衆衛生プログラムを設立することで、彼らは医学をアメリカの価値観と利益を促進し、アメリカに対する好意を築き、アメリカの製品とサービスの市場を創出する手段とみなしました。
質問18: カーネギー教育振興財団は医学教育の改革にどのように貢献しましたか?
カーネギー財団は、アブラハム・フレクスナーにアメリカの医学部の包括的な調査を委託し、1910 年に非常に影響力のある報告書を出版することで、医学教育の改革に貢献しました。フレクスナーの報告書は、科学的医学に沿って医学教育を改革するための青写真を提供し、選ばれた研究志向の学校グループに慈善的な支援を導くのに役立ちました。
質問 19: 20 世紀初頭の病院と臨床ケアの発展に産業慈善活動はどのような役割を果たしましたか?
産業慈善活動、特にロックフェラー財団とカーネギー財団による慈善活動は、20 世紀初頭の病院と臨床ケアの発展に大きな役割を果たしました。慈善助成金は、新しい病院や診療所の建設資金、看護師やその他の医療専門家のトレーニング プログラムの確立、患者ケアへの科学的医学の統合の促進に役立ちました。同時に、慈善支援は医療エリートの権威を正当化し、医療システムの階層構造を強化する役割も果たしました。
質問 20: 医療費委員会 (CCMC) は、アメリカの医療制度におけるアクセスとコストの問題にどのように対処しましたか?
CCMC は、医師、経済学者、公衆衛生の専門家からなる民間資金によるグループで、1920 年代後半から 1930 年代前半にかけて、アメリカの医療制度に関する大規模な調査を実施しました。この調査では、所得と地域に基づく医療へのアクセスにおける広範な不平等が記録され、グループ診療モデルの開発、任意の健康保険プラン、公衆衛生プログラムに対する政府の支援の強化など、医療サービスの組織と資金調達を改善するための一連の改革が推奨されました。
財団と国家
これらの利益団体のほかに、政府と財団という 2 つの勢力が、医療の合理化を支持する強力な影響力を及ぼしてきた。第二次世界大戦以降は政府が支配的な影響力を及ぼしてきたが、1900 年から 1930 年にかけての米国医療の形成期には、財団が外部から大きな影響力を及ぼしてきた。財団の力の源は資金であり、特定のプログラムや政策に惜しみなく、しかし慎重に資金が投入されてきた。財団も政府も、医師、病院、保険会社、医学部、医薬品および医療用品業界のような利益団体としては機能していない。財団が 1910 年から 1930 年代にかけて約 3 億ドル、連邦政府が第二次世界大戦以降、医学研究と教育のためだけに数十億ドルを費やしてきた巨額の資金は、財団自身の金銭的利益のためではなかった。
この本で展開され支持されている議論は、財団の政策と政府の政策の両方が特定の医療グループの利益に役立ってきたが、それはこれらのグループの利益がより大きな企業階級の利益と一致していたからにすぎないことを示唆している。歴史記録の証拠が示すように、今世紀初頭の財団のプログラムは、社会全体に資本主義の影響を広げ、その支配を強める機関を開発し強化することを明確に意図していた。
医学における財団の主な目的は、資本主義社会を支える医療システムを開発すること、そして医療を合理化して、医療が届くべき人々に、社会資源への負担を最小限に抑えながらアクセスできるようにすることでした。これらの目的は、それ自体矛盾を生み出しました。最初は、財団は医療専門家の目的と戦略に同調していましたが、すぐに医療専門家が奉仕したい狭い利益を拒否し、医学部と病院の役割を拡大し、医療全体に対するそれらの支配を支持する方向に急速に動きました。第二次世界大戦までに、資本主義経済を統治する国家の役割が完全に確立されると、連邦政府は、20年以上前に財団が採用した基本戦略を継続し、それを実行するために財政の扉を開き、財団の医療における主導的役割を引き継ぎました。
第 1 章では、19 世紀後半の資本主義社会のいくつかの同時進行する発展から慈善財団がどのように生まれたかを見ていきます。新しい富裕層の多くが、資本主義の産業化によって多くの人々に課された混乱と貧困を改善するために慈善事業を支援していた一方で、技術的に訓練された専門家や管理者の必要性を認識し、大学や専門科学の発展を支援した人々もいました。世紀の変わり目の直後、大富豪のジョン D. ロックフェラーとアンドリュー カーネギーは、慈善財団を設立し、専門管理者に慈善財産の管理を任せました。ロックフェラーの慈善事業を先頭に、これらの財団は、資本主義社会の基本的な社会構造を正当化し、その技術的ニーズを満たすための戦略的プログラムを策定しました。
第 2 章では、アメリカの医学界の歴史における科学的医学の社会的、経済的役割をたどります。現代の科学的医学は、19 世紀に科学と医学が融合した単なる「自然な」結果ではありません。疾病の問題に科学的思考と調査を適用できるようになった具体的な科学的発展とは別に、科学的医学には同様に重要な社会的、経済的起源がありました。それは、医学界の改革リーダーが社会における医学界の地位を高めるために明確に打ち出した戦略の重要な部分であり、アメリカの階級構造の支配的な層の支持を得たために成功しました。
科学的医学は、医師の経済的、社会的ニーズを満たしていたため、19 世紀後半にアメリカの医学界の支持を得ました。科学的医学は、医師に社会における技術的信用を与えることで、医師が陥っていた不名誉な立場から医師を救いました。さらに、科学的医学は、医師の支配的な「一般」層が新しい医師の輩出を制限し、他の医学派を克服し、医学部の指導的教授陣と医師を一時的に団結させ、競争を減らすためのイデオロギー的な道具となりました。
医学界にとって科学的医学は魅力的であるにもかかわらず、アメリカ社会の支配的グループの支援がなければ、医師にとってほとんど何も成し遂げられなかったでしょう。第 3 章では、この資本家による支援の理由を、特に 20 年以上にわたりジョン D. ロックフェラーの慈善および財政の最高補佐官であり、ロックフェラーの主要な医療慈善事業の立案者であったフレデリック T. ゲイツの考えを通して見ていきます。
病気の原因、予防、治療の説明が産業資本主義の世界観と驚くほど類似していたため、科学的医学は、アメリカにおける企業資本主義の台頭に関係する階級の支持を獲得した。資本家や企業経営者は、科学的医学が社会の労働者の健康を改善し、それによって生産性を高めると信じていた。彼らはまた、産業資本主義にふさわしく、産業資本主義を支持する新しい文化を作り上げるための闘いにおいて、科学的医学をイデオロギー的武器として受け入れた。彼らは、資本主義の膨大な不平等と労働者階級の命を縮める無謀な慣行を免罪する医療理論と実践を専門職が確立したことに惹かれた。このように、科学的医学は、アメリカにおける支配的な医療専門職と企業階級の両方の利益にかなうものだった。
それにもかかわらず、医療専門家と企業階級の利益の間に矛盾が生じました。第 4 章で説明するように、医療教育改革の試みをめぐって、開業医と企業階級が衝突しました。科学的な医学校の資金調達には、医療専門家以外からの膨大な資本が必要でした。資本を提供する者は、政策を押し付ける力を持っていました。対立の線引きは明確でした。医療教育は、医療従事者によって管理され、医療従事者のニーズに応えるべきなのか。それとも、資本主義社会のより広範なニーズに応え、企業階級の機関によって管理されるべきなのか。
カーネギー財団が後援したフレクスナー報告書は、粗野に商業主義的な医学校を攻撃することで、これらの利益を統合しようとした。しかし、実質的にゲイツが指揮したロックフェラーの慈善団体は、民間開業医の利益と主張に反して、受益校に常勤の臨床教員制度を強制することで矛盾を露呈した。ゲイツは、医療は資本主義社会に奉仕するものであり、専門職員を再生産し、技術を革新する医学校を通じて、資本主義の財団と大学によって管理されるべきであることを明確にした。1929年までに、ロックフェラー財団の1つである一般教育委員会は、この戦略を実行するために医学校に7,800万ドル以上を割り当てており、ゲイツの見解は確固たるものとなった。
ゲイツは、州立大学の医学部に資金を提供しないことで、国家と関わりを持たない戦略を維持することに固執していました。しかし、ロックフェラーの慈善事業団体だけでなく、一般的な大手産業および金融企業でも、役員や取締役の大半は、産業、市場、制度を合理化するために国家を必要な援助とみなすようになっていました。
ゲイツと彼の同時代人が始めた道は、その後の半世紀も発展を続けましたが、医療の合理化と医療技術の発展において、国家が財政的、政治的に主要な役割を担うようになりました。第 5 章で説明するように、国家が技術医療を重視したことにより、病気と死亡の最も重要な決定要因のいくつかが無視されました。一方、資本主義社会の経済的、政治的勢力は、合理化によって医療市場に対する発展中の企業の所有権と支配が排除されないことを保証しました。この民間市場システムで医療がどのように抑制され、合理化されるかは、国民健康保険の需要が高まる中で、現在、国家と企業階級を悩ませている矛盾です。医療資源を、国民の健康を改善するための効果的な手段に変える方法は、社会全体に課せられた矛盾です。これらの矛盾とその結果生じる危機は、資本主義社会における医療の発展の遺産です。
質問21: 医療技術の進歩は、「医療産業複合体」の成長にどのような貢献をしましたか?
新しい診断・治療機器、医薬品、病院設備などの医療技術の発展は、医療製品やサービスの販売のための収益性の高い新しい市場を創出し、「医療産業複合体」の成長に貢献しました。また、科学的医学の文化的権威と、これらの技術へのアクセスを制御し、その使用から利益を得る医療エリートの経済力を強化しました。
質問 22: 民間および公的医療保険の発展は、アメリカの医療制度にどのような影響を与えましたか?
ブルークロスやブルーシールドなどの民間プランとメディケアやメディケイドなどの公的プログラムの両方を含む健康保険の発展は、20 世紀半ばのアメリカの医療制度の形成に大きな役割を果たしました。保険は病院や医療技術の拡張に資金を提供し、多くのアメリカ人が医療を受けやすくしました。しかし、保険はコストの上昇にもつながり、医療サービスの過剰利用を奨励する出来高払いの支払いモデルを強化しました。
質問23: アメリカ合衆国における医療の合理化において、政府はどのような役割を果たしましたか?
20 世紀を通じて、特に第二次世界大戦後、米国では医療の合理化において州がますます重要な役割を果たすようになりました。連邦政府と州政府は病院建設、医療研究、公衆衛生プログラムに資金を提供し、医薬品や医療機器の安全性と有効性を監督する規制機関も設立しました。しかし、州は医療サービスの資金調達や提供に直接関与することをほとんど避け、それらの機能を民間部門に任せていました。
質問24: 資本集約型の医療技術の発展は、医療の組織とコストにどのような影響を与えましたか?
高度な画像装置や手術ロボットなどの資本集約型医療技術の発展は、20 世紀後半の医療組織と医療費に大きな影響を与えました。これらの技術は、機器、施設、専門職員への多額の投資を必要とし、大規模な病院や大学医療センターへの医療サービスの統合につながりました。また、医療提供者が料金の引き上げや利用率の向上を通じて投資を回収しようとしたため、医療費も上昇しました。
質問 25: 医療における企業や慈善団体の影響力が増大したことは、どのような点で医療専門職の自律性と衝突しましたか?
医療、特に医療研究と教育の分野における企業と慈善団体の影響力の増大は、医療専門家の自治と権威との緊張を生み出しました。医師の中には、外部の資金提供者が医学と医療の方向性を指示することを恐れる人もいれば、企業と慈善団体の支援に伴うリソースと名声を歓迎する人もいました。これらの緊張は、ますます複雑で商業化が進む医療システムにおける医療の管理と目的をめぐるより広範な闘争を反映していました。
質問 26: アメリカの医療制度は、どのようにして公共サービスではなく、民間の市場ベースの原則に基づいて組織されるようになったのでしょうか?
アメリカの医療制度は、いくつかの理由から、公的サービスではなく、民間の市場ベースの原則に基づいて組織化されました。これには、起業家精神のある医師に報いる出来高払いの支払いモデルが早期に開発されたこと、米国に強力な労働運動や社会主義の伝統がなかったこと、医療への政府の関与に対する組織化された医療の反対などが含まれます。民間保険プランの優位性と、メディケアやメディケイドなどの公的プログラムの限定的な性質も、アメリカの医療の市場志向を強化しました。
質問 27: 20 世紀に専門医がプライマリケア提供者よりも優位に立つようになった要因は何ですか?
20 世紀に専門医がプライマリケア提供者よりも優位に立つようになった要因としては、医学の複雑さと技術的洗練度の高まり、出来高払いの支払いモデルによって専門化に対する金銭的インセンティブが生まれたこと、高度なトレーニングと専門知識に関連する文化的威信など、いくつかの要因が挙げられます。医学教育における専門医療の重視と医師間の紹介ネットワークの成長も、プライマリケアを疎外する要因となりました。
質問28: 医療サービスと医療資源の分配は、アメリカ社会におけるより広範な社会的、経済的不平等をどのように反映していますか?
米国における医療サービスと医療資源の分配は、人種、階級、地理に基づく広範な社会的、経済的不平等を反映し、強化してきました。貧困層や少数派のコミュニティは質の高い医療を受けられないことが多く、一方で裕福で白人が大多数を占める地域は医療資源を不均衡に享受していました。医療施設と医療従事者が都市部に集中しているため、多くの農村地域では十分な医療サービスが受けられずにいました。
質問 29: 20 世紀にアメリカの医療界は国民健康保険制度を確立する取り組みにどのような形で抵抗しましたか?
アメリカ医師会 (AMA) が率いるアメリカの医療界は、20 世紀の大半を通じて国民健康保険制度の創設に強く抵抗しました。AMA は、その政治的影響力と財源を利用して、医療への政府の関与を拡大する法案に反対し、そのような制度は「社会主義医療」につながり、医師の自主性を損なうと主張しました。その代わりに、AMA は民間保険制度の拡大を支持し、メディケアやメディケイドなどの公的制度の範囲を制限するよう働きかけました。
質問30: ゲイツ財団とロックフェラー財団の医学教育改革へのアプローチは、カーネギー財団のそれとどう異なりましたか?
ゲイツとロックフェラーの慈善団体は、カーネギー財団よりも医学教育改革に積極的に取り組み、財政的影響力を利用して学校に特定の方針や実践を採用するよう促した。たとえば、ロックフェラーが資金提供した一般教育委員会は、助成金を受け取る条件として、学校に臨床教員の厳格なフルタイム制度を採用するよう要求したが、カーネギー財団は研究の実施と改革の勧告に重点を置いた。ロックフェラーの慈善団体はまた、医学教育を産業資本主義とアメリカの外交政策の利益のニーズに合わせることに、より明確な焦点を当てる傾向があった。
質問31: フレクスナー報告書は、代替医療宗派に対する対症療法の優位性を強化する上でどのような役割を果たしましたか?
フレクスナー報告書は、科学的医学の原則に基づいた医学教育の新しい基準を確立することで、代替医療の宗派に対する対症療法の優位性を強化する上で重要な役割を果たしました。この報告書は、多くの私立および宗派の学校を厳しく批判し、効果的な医師を養成するために必要な施設、教員、研究能力が不足していると主張しました。その勧告は、これらの学校の閉鎖と代替医療アプローチの疎外を加速させ、選ばれた対症療法機関に慈善支援を向けるのに役立ちました。
質問32: 社会問題の「医療化」は、どのようにして産業資本主義を正当化し、構造的な不平等から注意をそらすのに役立ったのでしょうか?
社会問題の「医療化」、つまり貧困、犯罪、失業などの問題を社会的および経済的不平等の産物としてではなく、医学的状態として定義し、扱う傾向は、いくつかの点で産業資本主義を正当化するのに役立ちました。社会問題の原因を社会構造ではなく個人の中に位置付けることにより、医療化は資本主義の体系的な不平等と搾取的慣行から注意をそらしました。また、社会病は政治的または経済的変化ではなく技術的介入によって解決できるという考え、およびこれらの問題に対処する適切な専門家は社会改革者や活動家ではなく医師やその他の医療専門家であるという考えを強化しました。
質問 33: 科学的医学と「医療産業複合体」に対する批判は、どのような点でアメリカの医療の支配的なモデルに挑戦しましたか?
1960 年代と 1970 年代に出現した科学的医学と「医療産業複合体」に対する批判は、いくつかの点で米国の医療の支配的モデルに異議を唱えました。批評家は、生物学的メカニズムと技術的介入に焦点を絞ることで、健康の社会的、経済的、環境的決定要因が無視され、医療制度の利益主導の性質が、高価で不必要な治療の過剰使用につながっていると主張しました。彼らは、予防医療、地域ベースのサービス、患者の権利拡大に重点を置くこと、および医療資源の割り当てに対する公的管理を強化することを要求しました。これらの批判は米国の医療制度を根本的に変えることはありませんでしたが、代替医療モデルの開発と生物医学的アプローチの限界に対する認識の高まりに貢献しました。
結論
アメリカ社会は、高額であると同時に国民の重要な健康ニーズに応えられない医療制度に直面しています。医療をより効果的にし、アクセスしやすくするための何十年にもわたる努力にもかかわらず、この制度は根本的な変化を受け入れられないままのようです。しかし、改革の取り組み自体に根本的な欠陥があります。
初期のロックフェラーの医療慈善事業から連邦政府の財政が保健部門に開放されるまで、医療をより効果的にするための主な戦略は、生物医学研究と技術的医療の開発でした。技術的進歩は非常に大きかったものの、その成果は公平に分配されず、必要なプライマリケアと合理的に調整されず、物理的および社会的環境の改善に対する支援と一致させられていませんでした。また、医師と患者の関係において、個人的なケアや感情的なサポートは、ますます技術的に置き換えられてきました。これまで見てきたように、これらの重点は、国民の健康に限られたプラスの影響しか与えていません。このような限定的な技術的アプローチが存続しているのは、強力な階級や利益団体にとって有用であるためです。企業階級のメンバーにとって、技術的医療は、彼らの支配の結果、つまり階級の不平等、人種や性別に基づく支配、職業上の危険、環境の悪化などの「社会的コスト」から注意をそらすことによって、彼らの経済的および政治的支配を正当化してきました。医療従事者にとって、医学と医療技術によって生み出された知識は、医師が医療行為の独占権を主張する根拠となってきました。過去数十年にわたり、医療技術はまったく新しい産業の基盤であり、健康問題に対する技術的アプローチの重視から直接利益を得る利益団体となっています。技術的医療はこれらすべての団体に利益をもたらし、彼らはその拡大を支援してきました。
ロックフェラー慈善団体はまた、医療の合理化という長いプロセスを開始した。この運動には医療部門内外のグループが加わり、過去数十年間に国家の支援もますます強まっている。医療専門家の政治力は、システムのすべての要素を組織的権威の階層に従属させようとする初期の取り組みを阻止するのに十分なほど強力だった。そのため、合理化戦略は抵抗が最も少ない場所で部分的に実施された。任意の健康保険プログラム（民間、後には公的）は主に病院での医療を中心に開発され、病院を中心としたハイテク医療の拡大に資金を提供した。民間医療市場の合理化は、ハイテク医療に大きな利害関係を持つ資本集約型医療商品部門の成長を助けた。この市場の民間による管理、医療技術の重視、第三者支払者による費用の社会化が相まって支出が急増し、政府の財政問題が悪化し、経済からますます多くの資金が流出した。
ゲイツや彼の財団の同僚から現在の政府職員に至るまで、医療の上流階級の改革者たちは、民間市場に全面的に反対するのを嫌がり、医療を合理化するための闘いに大きな矛盾を生じさせている。彼らは、医療を国営化する代わりに、立法および財政的支援による民間市場の発展を支持した。現在の危機は、この政治経済的プロセスの結果である。それは、システムを形作った人々が資本主義の経済および社会関係の必要性と制約を信じていた、あるいは少なくとも受け入れていたという点でのみ、避けられない結果であった。ゲイツやその後の医療分野の財団や政府の指導者たちが、医療が資本主義の必要性や企業階級の利益ではなく、大多数の人々の必要性に応えるものとなるよう尽力していたなら、別の道がたどられていただろう。今日でも、包括的で中央計画された国営の医療サービスは、費用を効果的に抑制し、全人口に平等な医療を提供できるだろう。健康増進は、環境条件が病気や死亡に寄与する割合とほぼ同じ割合で環境条件に研究と行動を向ければ、より効果的になる可能性があります。
しかし、医療政策立案者がこうした根本的な変化を起こすことは期待できない。企業階級の一員として、あるいはその利益に共感する者として、彼らはチャールズ・ウィルソンの大胆な格言を言い換えると、「ビジネスにとって良いことはアメリカにとっても良い」と信じている。さらに、医療の資本主義部門は富と権力を増し、保険会社、銀行、産業企業の経済的および政治的影響力を、民間医療市場の維持に積極的に支援するようになった。国民健康保険は、医療費の社会化をさらに進めるため支持されているが、国民医療サービスにおける医療の国有化は、強力な民間市場勢力には受け入れられず、したがって医療政策立案者によって無視されている。彼らは医療制度を改革する代わりに、サービスへのアクセスを制限し、行動を変えて健康を改善するよう要求することで、病気に苦しむ人々にコスト抑制の負担を押し付けている。
しかし、国民保健サービスがあっても、企業資本主義社会を正当化するという医療の役割がなくなるわけではない。むしろ、こうしたイデオロギー的機能が市場のニーズとあまり競合しなくなるだろう。現在の市場システムに残るアクセスの問題がなければ、ゲイツが「治療奉仕」と呼んだ医療は、個人に焦点を当てた技術的な視点と方法を全人口の健康問題にもたらすことができるだろう。
医療は、潜在的に多くのものを提供してくれる。私たちは当然、医療が病気を予防し、病気を診断し、痛みを和らげ、病気のときには少なくとも通常の機能レベルに戻してくれることを期待している。医療が商品としての性質や、医療に求められるイデオロギー的機能によって歪められなければ、私たちが望むように発展するかもしれない。医療提供者や上流階級の経済的・政治的利益ではなく、大多数の階級の健康ニーズに効果的に応える医療制度を作ることは可能だ。しかし、資本蓄積の優位性を維持することに専心しなければならない資本主義社会で、そのような医療制度が実現できるかどうかは疑わしい。それでも、その新しい医療制度を求める闘いは、新しい、より公正な経済的・社会的秩序を求めるより大きな闘いに貢献するかもしれない。
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