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問診について深掘り

 運動器の理学療法士は以下に説明する【問診】と次に行なう【観察と視診】で「8割型の機能診断を仮説立て」します。

 評価を行う際に,理学療法士は経験の積み重ねとエビデンスをもとに問題点を整理し,識別している.そのためには,いかに身体障害の問題を予想するための質問をすることが重要になってきます。

問診による必要な情報にはいくつかある.

❐仕事,家族,社会状況を含む個人のプロフィール
❐症状の主観的な要素
❐他感的な症状に対する問い
❐症状の流れ
❐精神的/認知/感情の状態,患者の予測やゴール
❐一般的な症状に対する注意点や禁忌事項
❐職業に関する制約
❐制度や保険に関する制約やそれに併発する感情
❐人間工学的な要素(ADLやQOL)も含めて

 経験に基づいてある程度の,それぞれの理学療法士にルーティンが存在すると思うが,セラピスト自身の手技や得意分野に偏った質問内容ではエラーが生まれやすいため,幅広い視点で問診を勧めていくことが重要となる.

まずはじめに
 【一般情報】
・氏名
・年齢
・主治医
・保険の種類
・電話番号
・診断名

 上記の内容は,リハビリを始めるために必要な一般的な情報になるかと思います.年齢を聞くべき理由として,その年齢から起こりうる組織の病理を頭の片隅に入れることができます.例えば,高齢の患者さんであれば,退行変性や筋萎縮,運動器不安定症の要素などの影響などがあるかもしれない.という可能性を頭の片隅に入れることができます.
 反対に若年者であれば,筋の萎縮や退行変性ではなく,組織損傷やオーバーユースなどの可能性もあるかもしれないとの予測をすることも可能となります.

 保険の種類に関しては,保険を把握することで,金銭的な状況や起こりうる制約などを把握することができます.会社の雇用主が定めた労働条件や国が定めた雇用や疾病に対する政策などを把握することにも有効である.労働災害による保険であれば,雇用形態や会社での立場,雰囲気なども会話の中で把握していくことで,社会復帰への見込みや,クライアント自身の意識なども把握することが出来る.また,自賠責(自動車事故等)や生活保護受給等も把握することでセラピスト自身が予後予測をクライアントの身体的状態のみならず,参加制約や心理的な面でもセラピストが適切な治療方法と介入方法を決定するのに役立つ情報となる.

 【診断名】に関しては,あくまでも【Drの見解】を理解するためのもととして考えていただきたい.あくまでも診断名は,診療報酬を請求するために付けなければならない名称である.限られた検査と診察の中で,考えうる可能性が最も高いもの,もしくは診療報酬を請求できる現段階の症状に一番近いと考えられる名称を付けている.

 間違えてほしくないのは,【MRIやレントゲンで障害が見られる】=【患者が訴える症状】ではないことだけは理解していただきたい.

 だからこそ,診断名や自身が見た画像所見を鵜呑みにして治療を進めないほうが良いと思う.皆さん最初に画像を見たいと思うのもとてもわかります.ですが,もし腰が痛いと患者さんがリハビリに来た場合にMRIを見て,ヘルニアが出ていたらどうしますか?多くの人はそれは,ヘルニアのせいで腰が痛いと思います.

 そう.それが一番の問題なのです.20歳を過ぎると人間は退化していきます。
痛みを抱えていない人でもMRIなどを取ると多くの問題が見つかってしまうのです.
 今,私(PTカズ)は8年前から半月板の水平断裂がMRIで見つかっています。
しかし,膝は痛くありません。半月板の損傷=膝の痛みでは無いということです

 最初にヘルニアを見てしまうと,運動器疾患の【症状】に対する治療ではなく,【原因かどうかわからないヘルニアという診断名】に対する治療となってしまう。でも,痛いのは腰の筋肉かもしれません(=腰の筋肉の使いすぎによる筋性腰痛).できるだけ,症状に対する先入観を持たないように評価は順を追って行ってく必要があります.


 個人的な情報やプロフィールが把握できれば,次に必要なことは【現病歴:主観的な所見】について聞いていく必要があります.ここでは,評価用紙にボディーチャートを使用すれば整理がしやすいでしょう.

 ここでは,患者自身が何を感じて治療を受けに来たのか?をしっかりと聞き出すことが重要です.また,問診のはじめには症状の局所的な症状だけではなく,複数痛みがあるのであれば複数の部位にも痛みを感じている部分だけでもどのような,どれぐらいの痛みがあるのかくらいは把握しておくことが良いと思います(時間が限られているので,初回は詳しく聞く必要はないが,把握のため)

 必要になる記載は,症状は広い範囲なのか?局所(ピンポイント)なのか?
どのような症状なのか?(チクチク?ズキズキ?ビリビリ?)など,あとはその強さ(NRSやVAS)などを聞くと,治療前後の変化なども追っていくことが出来ます.電気のような感覚であれば,神経症状を示唆され,だるさや気持ち悪さなどは筋肉の症状を示唆することが出来ます.

 症状は身体のどの部位か?という質問をする際には,クライアントの反応として【指でさせる痛みか?】それとも,【手のひらで握る感じか?】を表現させることで,問題が起こっている組織の考察をすることが出来る.例えば「指で指せる」場合は局所的な機械的刺激による痛みの可能性があり,「手のひらで握る」仕草を行う場合は広範囲な炎症症状やデルマトームなどの神経絞扼障害などの可能性などが考えられます.

 または,例えば「この支えている手を離すと怖い」などといった場合は,関節の不安定性や靭帯損傷などを予測することも出来ます.

 記載方法としては,症状の変化などは記号を用いて(✓:痛み,w:しびれ,△:感覚異常 など)書き込むと,文字で書き起こさなくても時間をかけずに書き込みが可能となるでしょう.


次に症状の流れの質問です.
現症の始まりに関して詳細に質問をしていく.

❐ 症状はどのように出現したのか?
❐悪化する要因
❐軽減する要因
❐主観に対する,PTとしての関連項目の質問
❐趣味
❐既往歴
❐治療歴
❐家族歴


 症状がどのように出現したか?については,症状の機序(外傷?過用症候群?)を理解しておくことが重要だと思います.外傷によれば,外力による【組織の損傷】の可能性が高く,反対に過用症候群の場合は【アライメントの不良や機能障害による不良姿勢による動作の繰り返しにより症状】を有している場合が高い.そのため,局所の症状だけではなく全身的なトータルコーディネートを行わなければ症状が再発してしまう可能性があるでしょう.学童期の子どもたちでは,ほぼ,局所の痛みでも全身を見なければ行けないかと思います.【なぜそこにストレスが掛かってしまったか?】を考えていかなければなりません.
 そして,その症状がいつからあるか?を把握することも重要である.人間は【自然治癒力】を有しているため,組織損傷などによれば,今現在その組織が組織の治癒過程においてどの時期なのか?(急性期や慢性期、炎症期や細胞増殖期)を把握することで,治療アプローチ(生理学的アプローチ)が異なってくる.

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問診について深掘り

菅原和侑@理学療法士研究所

300円

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