NBM（Narrative Based Medicine）
前回の投稿と合わせてご覧頂くとよいと思います
慌ただしい病棟や外来では、
症状に対して、病態生理を探求して、疾患diseaseを見つけて、医学的管理に注力します（本来はそういうものですが）
一方で、病気に罹患した患者さんの想い・病い体験・文脈を聞くことは少ないかもしれません
（もしくは医療者は、患者が発言していても、注目していなかったり、カルテのSにも書かないかもしれません）
ただ病気の診断や治療に、患者さんのillnessを聞くことや、narrative medicineが有効であることもありえます
家庭医療では、「未分化な問題」「患者中心の医療」として取り上げられるかもしれません
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ナラティブベースドメディスン（NBM, Narrative Based Medicine）は、患者と医師のナラティブを広い視野の中でフレーム化し、患者と共感的につながり、病気や疾患が引き起こす混乱の中で意味や目的を見出し、癒しへの道を照らす手段です。
NBMには明確な定義がありません。
リタ・シャロンは、NBMを「病気の物語を認識し、吸収し、解釈し、感動する能力を持って実践される医学」と述べています。
国際的な専門家委員会が2014年に到達した定義では、NBMは「病気体験に関与するすべての参加者の異なる視点を取得し、理解し、統合するための基本的なツール」としております。
• ストーリーテリング - 主に患者のストーリーですが、医師のストーリーも含み、これらのストーリーが臨床現場でどのように織り合わさり、新しい意味と理解、そして変化の可能性を持つ新しいストーリーが生まれる
• 各患者の独自性を認め、患者の「ストーリー」を検証し、真の関心と考えを通じて共感する
• 医師と患者の間に存在する可能性のある隔たりを認識し、つながりを育み強化することでその隔たりを埋める措置を講じる。医師にとって、これには患者の話を注意深く聞くこと、恐怖、感情、感情を探ること、そして病気の経験だけでなく患者と自分自身に対するより深い理解を育むことが含まれる
ナラティブ・メディスンは、医療従事者に、患者が病気でどのような苦しみを経験し、医師自身が患者のケアにおいてどのような体験をするのかを理解するための実践的な知恵を提供する。 リタ・シャロン
＜特徴＞
Taylerは、NBMの特徴を4つにまとめています
1. 「病いは，患者の人生と『生活世界』という，より大きな物語において展開する 1 つの『章』（chapter）とみなされる」
2.「患者は物語の語り手であると共に主体として尊重される」
3. 「医学的な仮説、理論ならびに病態生理は、社会的に構成された物語であるとみなされ、常に複数の物語が共存することが許容される」
4. 「患者と臨床家の対話から浮かび上がる新しい物語は，治療的な影響（impact）をもたらすことが期待される」
Greenhalgh は、一般医療における NBM の 特徴を、5項目に整理しています
一般医療におけるナラティブ・アプローチの特徴
1.「患者の病い」と「病いに対する患者の対処行動」を、患者の人生と生活世界における、より大きな物語り のなかで展開する「物語り」であるとみなす
2. 患者を、物語りの語り手として、また、物語りにおける対象ではなく「主体」として尊重する。同時に、自身の病いをどう定義し、それにどう対応し、それをどう形作っていくかについての患者自身の役割を、最大限に重要視する
3. 1つの問題や経験が複数の物語り(説明)を生み出すことを認め、「唯一の真実の出来事」という概念は役に立たないことを認める
4. 本質的に非線形的なアプローチである。すなわち、すべての物事を、先行する予測可能な「1つの原因」に基づくものとは考えず、むしろ、複数の行動や文脈の複雑な相互交流から浮かび上がってくるもの、とみな す
5. 治療者と患者の間で取り交わされる(あるいは演じられる)対話を、治療の重要な一部であるとみなす
この消費者医療の時代において、医師は患者への配慮が不足していることや、患者の懸念に対処していないことで頻繁に批判されます。病院医療の増加、医療技術の発展、政府や医療保険会社の健康問題への介入、そしてエビデンス・ベースド・メディスン（EBM）の影響により、患者のナラティブの重要性が低下しています。
＜4つの隔たり＞
医学部の学生や総合診療医の研修生には、良いコミュニケーションスキル、患者中心のアプローチ、生物心理社会的および、ホリスティックなパラダイムの重要性、そして患者の考え、懸念、期待に対応することを教わっています。
それにもかかわらず、患者はしばしば医師が話を聞かない、無関心に見える、話を遮る、思い込みをする、患者の懸念に対処しないと不満を訴えます。医師は、困難な患者、患者数や時間のプレッシャー、消費者医療の悲劇について不満を述べて自らを弁護します。それでもなお、患者の視点から見ると、医師は重要なことを見失っています。
ナラティブ・ベースド・メディスンはその不均衡を是正しようとします。
リタ・シャロンは、医師は、病気についての知識は持っているが、病気が患者にとってすべてを変えるということを十分に理解していないと述べています。
シャロンによれば、医師と患者の間に生じるかもしれない断絶に寄与する「4つの隔たり」があります。
1.死との関係：病気は予期せぬ出来事であり、多くの感情を引き起こし、特に死の恐怖を伴います。患者の病気や死に対する態度は過去の経験に影響されますが、医師は訓練の結果、異なる視点を持っています。
2.病気の文脈：医師は当然ながら病気を医学的介入が必要な生物学的現象と見なします。一方で、患者は病気を自分の人生全体の文脈で見ています。
3.病因に関する信念：患者は医師のような医学的知識を持っていないため、病気やその原因についての考え方が大きく異なることがあります。病因に関する考えが異なると、ケアの質が損なわれます。
4.恥、責任、恐怖：患者は自分の親密な側面を明かすことに恥ずかしさを感じます。病気は彼らを脆弱にし、恐怖を抱かせます。患者は病気を過去の過ちが原因と考え、自分を責めるかもしれません。また、結果が良くなければ医師を責めるかもしれません。同様に、医師も個人的な質問をするのに気まずさを感じます。医師は患者を要求が多いと責めたり、自分をケアしないと責めたりし、訴えられることを恐れます。これらの感情は、病気の体験に大きく影響を与えます。それらに対処しない限り、医師と患者を取り返しのつかないほどに分断する可能性があります。
これらの4つの隔たりを注意深く聞き、認識し、探求することは、病気の体験とその意味を理解するための一部であると書かれています。
＜7つのC＞
ジョン・ラウナーは、言語の使用や、明示的および暗示的な意味に焦点を当て、相談を「会話」と見なしています。この会話を通じて、共有された理解が生まれ、新しい物語が作られます。医師にとって、これは患者の現実により近い理解です。
患者にとって考えるのは、自分の健康に関して何が重要か、何をすべきかの理解です。これがなければ、治療への協力は確保できず、これがあれば、治療への協力が促進されます。
現実を「絶えず織り成される言語のタペストリーのように見なさなければならない...私たちは物語を語ることで現実の見方を構築している」
ラウナーは、NBMのアプローチを支える「変化を招く会話」のための7つの原則、「7つのC」を挙げています。
1.会話 (Conversations)
医師は患者に自分の物語を十分に、自分の言葉で表現させると同時に、つながり、違い、新しい選択肢や可能性を探求し、会話を意図的に進めて理解を促進し、強化します。これにより、管理計画は押し付けられるものではなく、合意されたものとなります。このような会話は自然に流れ、次の診察へと続くこともあります。患者は変化が現実的な可能性であると「招かれる」ことになります。
2.好奇心 (Curiosity)
これは詮索ではなく、患者やその状況についてもっと知りたいという純粋な興味を持つことです。また、医師自身の感情や反応を探求することにも及びます。
3.コンテキスト (Context)
これは患者と医師の両方に関連するものであり、家族、仕事、コミュニティ、スピリチュアリティ、信念、価値観、時間の制約、そして個人や社会レベルでの期待を含みます。「なぜこの患者はこの問題を抱えてこのタイミングで受診したのか？」という問いを投げかけることが有用です。
4.複雑性 (Complexity)
何事も単純ではなく、何かが変わると波及効果が生まれます。そのため、物事の複雑性を認識し、固定観念にとらわれず、因果関係や「変えられないこと」、具体的な解決策に対する固定観念を打破する意識が必要です。
5.挑戦 (Challenge)
患者と自分自身に対して、新しいアイデアや代替の説明を考慮し、変化を現実的にどうもたらすかを考えるように促すことが重要です。
6.慎重さ (Caution)
自分自身の限界を認識し、患者とそのニーズに敏感であることも必要です。未開拓の領域に踏み込む意欲と変化への準備が求められます。
7.ケア (Care)
ケアには、非判断的であり、患者をそのまま受け入れることが含まれます。医師が患者に対して本当に関心を持っていなければ、何も達成することはできません。
NBMの実践における最初のステップは、患者のナラティブを聞き、それを探り、共感すること
患者に自分の言葉で自分の話をする許可を与え、患者のアイデア、懸念、期待、感情、反応に注意を払いながら、ナラティブを患者と共に探求し、ヒントを追い、身体の言語を観察し、ストーリーが患者の生活にどのようにフィットするかを見つけ、新たな洞察を得て、患者を支援するための選択肢を検討します。
聞くこと、探ること、解読すること、そして内省することは、理解を深めるという共通の目標を持ったタスクであり、最終的には管理を可能にし、促進する新しいナラティブの創造につながります。
・聞くことと探ること
患者のナラティブを聞き出し、それをより深く探ることは、ナラティブに不慣れな一般開業医にとっては怖気づくかもしれません。しかし、実際にはそれほど難しいことではなく、絵を描くことに例えられます。絵は一度のセッションで完成することは稀です。実際、完成しないかもしれません。確実に再訪され、手直しが必要であったり、場合によっては最初からやり直す必要があるかもしれません。初心者には、ナラティブを探るためのいくつかのシンプルで実用的な戦略が役立ちます（ボックス1）。シリーズの最初の記事で紹介した質問の例や、シャロンの「4つの分断」も常に念頭に置いておくべきです。
・解読すること
絵が未完成である場合や、明確なナラティブを描写していない場合、その意味は曖昧になります。患者のナラティブでも同様のことが起こります。追加の情報を得ることが役立つこともありますが、必ずしもそうとは限りません。隠れた意味やつながりを明らかにするためには、より高度なナラティブスキルが必要です。これらのスキルは、特定のコースや小グループ活動から得ることができます。しかし、最初の段階では、経験豊富な人とその問題について議論することで、ナラティブを開くための興味深い洞察が得られることがあります。
・内省すること
絵画を鑑賞するには、観察者が時間をかけて見て、考える必要があります。同様に、内省することによってナラティブに対する理解が深まります。
小グループで議論すること、創作クラスに参加すること、内省的な文章を書くこと（対面が引き起こした思考、感情、反応、質問について書くこと
（芸術を取り扱うことも書かれていました）
シェーンや他の研究者は、コンサルテーションに対する内省が相談スキルの向上に非常に効果的であり、この内省は自己、患者、そして相互作用に対するものであるべきだと述べています。
内省スキルはシャロンが特に重視しているものであり、一方ラウナーにとっては、ナラティブの経験が増えることで内省スキルが向上すると考えています。
医師が自身の病気や脆弱な時期について振り返ることも価値があります。このような自己の経験を参照して他者の経験に洞察を得る内省を「リフレクシビティ」と呼びます。これにより、自分自身の感情や経験に対する意識と理解が深まり、より共感的な理解が促進されます。自己内省と自己認識の向上は、自己ケアに対する関心を高め、最終的にはレジリエンスの発展につながります。
長期にわたって患者やその家族をケアする際には、強固な医師-患者関係が築かれ、患者は医師を単なる専門職としてではなく一人の人間として認識するようになります。さらには、患者が自身の病気やその管理方法について、医師が考えもしなかった側面を教えてくれることさえあります。
＜メリット＞
ナラティブ ベースド メディシンは...
• 患者にとっての本質的な治療である (話すことと、話を聞いてもらうこと)
• 医師と患者の間に生じる可能性のある断絶を防ぐ
• 次のような効果をもたらす...
- 患者に対するより深い理解と共感
• 信頼関係を改善し、医師と患者の関係を強化する
• 医師の反省力を高める (患者と医師の両方に関して)
• 認識を高める
• 管理を容易にするとともに、大きな変化をもたらす可能性もある
• コミュニケーションの改善 • 医療情報の改善 (患者の病歴の正確さ)
• 証拠がさまざまな方法で解釈される方法の理解 (医療法の理解)
• 臨床医の偏見や恐怖の顕在化 (自己反省) • 医師と患者の関係の改善と充実 (信頼と共感の強化)
• 共同意思決定の促進 (共同構築)
• 医療ミスの発生方法と回避方法の理解
• 医療知識の移り変わりと最新情報の把握の重要性の理解
• 同僚との関係と医療チームの有効性の改善
• 仕事の満足度の向上と臨床医の燃え尽き症候群の軽減 (自己認識、セルフケアへの注意、回復力の発達)
＜デメリット＞
すべての症例でナラティブの探求を必要とするわけではありません。
患者や医師がNBMに抵抗を持つかもしれない。
例えば、患者は医師の技術に優れたテクニックを求めることが多く、ベッドサイドマナーを求めていないかもしれませんし、内面の感情を共有したくないかもしれません。
また、バイオメディカルモデルやエビデンスに基づくアプローチを好む医師もいます。さらに、ある種の物語が引き起こす感情に圧倒される医師もいれば、ナラティブの流れを妨げる特定の習慣を持つ医師もいます。
さらに、NBMは特に時間がかかると批判され、多くの問題を引き起こすとされています。時間の制約の中でナラティブと規範的な要件のバランスを取るのは難しいです。しかし、ナラティブの流れを許容することが必ずしも多くの時間を要するわけではないことが研究で示されています。理解を深めるために費やされる時間は有益であり、根本的な問題を引き出すことが重要です。
もう一つの批判は、NBMが主に患者の心理社会的ニーズに焦点を当てており、病気の生物医学的側面を無視しているというものです。
ナラティブスキルはNBMの実践に不可欠であり、これを学ぶには時間がかかります。しかし、ラウナーが著書『ナラティブ・ベースド・プライマリー・ケア: 実践ガイド』で指摘していることは、経験豊富なGPは良好なコミュニケーションスキルを持ち、患者の個人歴と医療歴の蓄積された知識と、関係と理解の発展のおかげで、時間とともに患者管理が容易になることを発見しています。
ナラティブスキルを教えられていなくても、彼らは患者の話を聞くことが医師と患者の双方にとって重要な利益をもたらすことを発見し、NBMのスタイルを取り入れています。
＜エビデンス＞
実践者のナラティブスキルが、患者の幸福を高めるだけでなく、癌の痛みを軽減し、関節リウマチの疾患活動性を減少させ、喘息における肺機能を改善し、B型肝炎免疫化後の免疫反応を改善することを示す研究もあります。
ナラティブメディシンアプローチを行ったシステマティック レビュー
今後ナラティブメディシンのアプローチを定義して、科学的に実装するための共通プロトコルを作ること、ナラティブデータを収集して分析する方法を定義づけることが求められます。
＜まとめ＞
NBMの基本的な信条は、私たちが語る物語から意味が生まれるということです。医学の中では多くの物語が語られます。
患者は症状や心配事、その背景、それがどのように影響しているか、なぜ医師のもとを訪れたのかについての物語を語ります。これは内容、語る人、使用する言語、語り方に無限のバリエーションがある物語です。これらは患者の個性と彼または彼女の経験の独自性を反映しています。
医師もまた、診察に自分自身の物語を持ち込みます。医師が患者に対して何が起こっているのかを理解し、診断を立て、原因と管理についての考えを形成することも、一つの物語を形成し、それを患者に伝えなければなりません。この方法は医師の個性、経験、そして診療を反映しています。
ナラティブ・ベースド・メディスンは、患者の物語に焦点を当てることで、医師の患者に対する姿勢を根本的に変え、「問題解決の必要性」ではなく「注意深い傾聴」と「理解の必要性」にフォーカスさせます。
ナラティブスキルを使用することで、医師は患者の苦境に共感しやすくなり、最終的には健康結果を改善し、複雑で困難な状況でも癒しへの道を開くことができます。
「すべての悲しみは、物語にするか、それについての物語を語ることで耐えられる」 カレン・ブリクセン
「人生は短く、芸術は長く、適切な時は瞬時であり、治療は不安定であり、危機は深刻です。医師には、必要な治療を提供するだけでなく、患者自身とその側にいる者たちに対しても配慮する必要があります。」 ヒポクラテス
1977年 G.Engel「BPSモデル」
1980年代 A.Kleinman「病の語り」
臨床人類学領域で「疾患」ではなく、「病い」の存在、当事者の語りに注目されるようになる
1990年代 K.J.Gergenらと家族療法の領域
家族療法の領域でのnarrative approach
1990〜2000年代 T.Greenhalgh、B.Hurwitz「Narrative Based Medicine」
2000年代「Narrative Medicine」
Rita Charon（コロンビア大学）による医学教育
探索的な質問
• それについて教えてください
• もっと教えてください
• 他に何かありますか?
・心配していることはありますか?
• 一番心配なことは何ですか?
• 以前にこのようなことがありましたか?
• そのとき他に何が起こっていましたか?
• ... についてどう思いますか?
• 他の人は ... についてどう思いますか?
• ... のとき、どのように感じますか (または反応しますか)?
• これはあなたにとって何を意味しますか?
• ... の原因は何だと思いますか?
• ... をどのように説明しますか?
• ... をどのように説明しますか?
変化を促す質問
• ... を他にどのように説明しますか?
• 他に何か可能性はありますか?
• ... と仮定します
• ... だったらどうなるでしょうか?
• 魔法の杖があったら、どうしますか?
• 状況を変えるために何が必要ですか?
• 状況が変わったら、何が起きますか?
• 何も変わらなければどうなるでしょうか?
実践的なアプローチ
• 患者に興味を示します、患者について調べます
患者は「話しすぎた」または「時間を取られた」と謝る必要はありません
•注意深く耳を傾けます
• 特に診察の初めは、話をさえぎらないようにします。常に患者が考えを最後まで話すようにします
• 自由回答形式の質問をします
• 沈黙は良いことです。質問したい衝動を抑えます。患者が沈黙を破るのを待ちます。患者が言うことは何でも、意図された質問に対する回答よりも価値があるでしょう
• 合図に耳を傾け、それに従う
• 患者のボディランゲージを観察する
• 何らかの理由で話を止める必要がある場合は、次の機会に話を続けるようにする
• 非順守を、扱いにくい患者の産物ではなく、妨げられた話として見る
• 憶測をしない
• 批判的にならないでください
• 問題に対処するのを急がないでください
• シャロンの「4つの隔たり」（死亡率、病気の状況、病気の因果関係に関する信念、恥・非難・恐怖）に留意する
• 患者がなぜ来院したのかがはっきりしない場合は、「なぜこの患者は今この問題を抱えて来院したのか」と自問してください。この質問を患者に伝え、患者の意見を聞く
What is narrative-based medicine? Narrative-based medicine 1. Can Fam Physician. 2018 Mar;64(3):176-180. PMID: 29540381
Narrative-based medicine and the general practice consultation: Narrative-based medicine 2. Can Fam Physician. 2018 Apr;64(4):286-290. PMID: 29650604
Learning narrative-based medicine skills: Narrative-based medicine 3. Can Fam Physician. 2018 May;64(5):352-356. PMID: 29760254
Narrative-based medicine: potential, pitfalls, and practice. Perm J. 2009 Winter;13(1):80-6. PMID: 21373252
Research studies on patients' illness experience using the Narrative Medicine approach: a systematic review. BMJ Open. 2016 Jul 14;6(7):e011220. PMID: 27417197
医療におけるナラティブ・アプローチの最新状況 日内会誌 108: 1463～1468, 2019
NarrativeCBased Medicineとは JIM vol.13 no.10 2003─10
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